외상 - 흉부 외상

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

: Thoracic trauma

흉부 외상은 외상, 특히 교통사고와 같은 둔상에서 아주 흔히 일어난다. 기흉이 주로 출제되며, 혈흉, 갈비뼈 골절, 횡격막 손상 등도 출제되므로 임상양상과 영상소견을 보고 잘 감별할 수 있어야 한다.

해당 이론은 2025년에 출간된 ATLS 11판 지침의 내용을 포함하고 있다.

1. 개요

1) 흉부 외상의 진단적 도구

(1) 신체진찰

① 흉벽의 운동 확인, 촉진시 통증 → 이상시 갈비뼈, 복장뼈 등 손상

② 촉진시 부스럭거리는 느낌 → 피하기종 (기흉, 기관지 손상 등 의심)

③ 청진: 호흡음 감소 (기흉 의심)

(2) CXR, eFAST: 외상 환자의 1차 평가(primary survey)에서 시행

* eFAST: 기존의 FAST에 양측 전방 흉부 초음파 검사를 추가하여 기흉, 혈흉 등을 빠르게 파악할 수 있다.

(3) 추가 검사: 가슴 CT(외상 환자의 2차 평가에서 주요한 진단적 도구), CT 혈관조영술, 기관지내시경 등

2. 갈비뼈 골절(rib fracture)

1) 임상양상

(1) 주호소: 흉통 (지속적, 흡기시 악화)

(2) 기타 증상: 멍, 압통 (이외 소견 대부분 정상)

(3) 주로 외부에서 가해진 압력과 연관 (안전벨트, 심폐소생술 등)

2) 검사소견: CXR 혹은 chest CT에서 불연속적인 갈비뼈

3) 치료

(1) 통증 조절: NSAIDs → 호전 없을 시 opioids → 호전 없을 시 신경 차단술

(2) 폐렴 위험 관리: 통증 때문에 기침을 하지 않아 감염 위험성 증가 → 기침/심호흡 독려

4) 동요 가슴(flail chest)

(1) 정의: 흉벽의 일부가 남은 흉곽과 따로 움직이는 상태

(2) 모순호흡운동(paradoxical movement): 흉곽이 들이쉴 때 들어가고 내쉴 때 나오는 소견 → 열심히 움직이는데 호흡은 잘 되지 않아 호흡부전 발생

(3) 치료: 산소 공급 → 기관삽관 + 기계환기를 통한 내부공기안정법(internal pneumatic stabilization)

3. 기흉(공기가슴증, pneumothorax)

여기에서는 외상성 기흉만 다루므로, 나머지는 내과 파트의 기흉 참고

1) 병태생리

(1) 외상에 의해 흉곽 외부에서 흉막강에 공기가 들어가거나 폐의 표면이 압력이나 부러진 갈비뼈에 의해 찢어져 흉막강에 공기가 참

(2) 이로 인한 통증 + 폐가 충분히 펴지지 않아 호흡 부전 발생 가능

2) 임상양상

(1) 주호소: 흉막성 흉통(pleuritic pain) (심호흡, 기침 시 악화)

(2) 기타 증상 및 징후: 호흡곤란, 타진 시 과공명, 호흡음 감소(특히 긴장성 기흉)

(3) 피하기종이 만져지기도 함

3) 검사소견: CXR, CT

(1) 폐 실질이 있을 부분에 얇은 하얀 선처럼 보이는 pleural line

(2) 폐의 주변부에 폐음영이 보이지 않고 더 radiolucent 함(검정색)


CXR	CT

4) 치료

(1) 호흡기 증상 X & < 2cm: 산소 공급하며 경과 관찰 (외상성 기흉에서는 드묾)

(2) 호흡기 증상 있음: 산소공급 + tube thoracostomy

(3) 산소: Humidified O₂, 양압 없이 공급

5) 긴장성 기흉(tension pneumothorax): 기흉에 의해 호흡과 순환에 문제가 생김

(1) 병태생리: 대량 기흉 → 종격동 압박 → 정맥 환류 방해 → life-threatening한 상태

(2) 임상양상

① 기흉 증상: 흉통, 호흡곤란 등

② V/S unstable (저혈압, 빈맥) → 의식저하

③ 기타 징후: 편측 흉곽 팽창, 타진시 과공명, 호흡음 감소

(3) CXR

① Mediastinal deviation: 기도와 세로칸 구조물이 반대쪽으로 밀리고

② 횡격막이 아래로 밀림

③ 갈비뼈 사이 공간이 넓어짐

(4) 치료: 응급 처치

① 바늘감압 by large-bore needle

• 2^nd intercostal space(ICS) at midclavicular line(MCL)

• Between anterior-axillary line(AAL) and mid-axillary line(MAL) at the inframmary fold level

* ATLS 9판에서는 MCL의 2^nd ICS에서 바늘감압을 시행하도록 권고했고, 10판에서는 MAL 바로 앞쪽의 5^th ICS에서 바늘감압을 시행하도록 권고했다. 한편, 가장 최근에 나온 ATLS 11판에서는 AAL~MAL 사이의 inframammary fold level(5th ICS와 유사한 level임)에서 바늘감압을 시행하거나 MCL의 2nd ICS에서 바늘감압을 시행하도록 권고하고 있다.

② 공기 배출 후 V/S stable 해짐 → 이후 흉관 삽입

6) 기관지 손상

(1) 병태생리

① Proximal airway 손상: 기종격동(pneumomediastinum)

② Distal airway 손상: 기흉

(2) 임상양상: 기흉으로 진단한 이후 흉관삽입을 했는데도 지속적 air leak → airway 손상 가능성 높음

(3) 진단: 기관지내시경(bronchoscopy) → 손상 위치, 심각도 등 평가

(4) 치료

① 기흉에 의한 증상 완화를 위한 tube thoracostomy

② 기관 확보 후 수술적 repair