외상 - 골절과 골절의 합병증

(1) 통증, 압통: 특히 소아의 골절 진찰에 압통이 유용함

(2) 붓기, 피하출혈

(3) 기능장애, 관절 변형, 자세 변화, 비정상적 움직임, 마찰음(crepitus) 등

(1) 흔히 서로 90^o 교차되는 전후면(AP view)과 측면(lateral) 2장을 촬영

(2) 외상 환자의 1차 평가(primary survey)에서 pelvis X-rays를 시행해야 함

(3) X-ray에서 골절이 명확하지 않거나 추가적 평가가 필요하면 CT, MRI 등 시행

(1) 외부 출혈 동반된 경우: 즉시 압박, packing 등을 통한 지혈 시행

(2) 부목 적용

① 뼈가 피부를 뚫고 나와 개방성 골절이 되는 것을 방지

② 골절 부위 주요 혈관/신경 손상 방지

③ 통증 감소, 지방색전증 빈도 감소

(1) 출혈이 동반된 골반 골절은 외상 환자에서 사망의 주요 원인임

• 골반 내에는 대혈관, 방광, 요도, 직장 등 주요 장기가 위치하고 있어 대량 출혈과 다발성 장기 손상 위험이 높음

(2) 골반 골절이 의심되면 1차 평가 단계에서 pelvic girdle 등을 통한 pelvic stabilization을 시행

• 혈역학적으로 불안정한 경우 해당 조치를 시행해야만 하며, 혈역학적으로 안정하더라도 도움이 될 수 있음

• T-pod®과 같은 상용화된 제품을 이용할 수 있으며, 상용화된 제품이 구비되지 않은 경우 복부와 골반 부위에 복대 단단히 적용

(3) 당장 최종 처치가 불가능한 혈역학적으로 불안정한 골반 골절에서 다음과 같은 처치 시행이 필요함

① 전복막 골반내 거즈충전(prepertioneal packing, PPP): 당장 색전술과 같은 시술 시행이 어려운 경우

② 혈관색전술(angioembolizm)

③ 혈관내 풍선확장에 의한 대동맥 차단소생술(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA)

(4) 이후 최종 처치(definitive care) 시행

• 부목 적용 ± 정복: 출혈량을 줄이는 데 도움이 될 수 있음

(1) 출혈성 쇼크

(2) 급성 호흡곤란 증후군

(3) 심부정맥혈전증, 폐색전증, 지방색전증후군

(4) 압궤 증후군(crush syndrome)

① 병태생리: 압궤된 조직 괴사 → 추후 재관류 → 괴사 조직의 독소가 전신으로 퍼짐

② 치료: 조기 수액요법, 혈관 손상시 봉합술/우회술

(1) 구획 증후군

(2) 감염성 관절염, 골수염^*

(3) 부정유합(malunion): 원래의 해부학적 위치가 아닌 상태로 유합

(1) 골절(m/c, 69%): 특히 tibia shaft fracture가 가장 흔함

(2) 화상: 외과 총론 ‘화상’ 단원 참고

* 참고로 화상에 의한 급성 구획 증후군은 전기 화상이 아닌 이상 우선적으로 가피절개술(escharotomy)을 고려한다.

(3) 기타 원인: 압궤 손상(crush injury), 동맥 손상, 꽉 끼는 붕대, 운동/약물/음주 등

(1) 5P 징후

① Pain(통증): 가장 먼저 나타남, 해당 구획의 근육을 신전시키면 악화

③ Pallor(창백)

③ Paresthesia(감각이상)

④ Paralysis(마비): 동맥손상 or 구획압 > 동맥압이 되어야 발생

⑤ Pulselessness(무맥): 동맥손상 or 구획압 > 동맥압이 되어야 발생

(1) 빨리 임상적으로 의심하는 것이 가장 중요

(2) 구획압 측정 → > 30 mmHg일 경우 근막절개술 적응증

(1) 석고붕대, 솜붕대 등 제거: 구획 증후군이 의심되는 즉시 시행 (이것만으로도 조직압 50~85%까지 감소 가능)

(2) 병소의 위치를 심장 높이에 둠: 동정맥 압력차이 가장 높게 유지 가능

(3) 근막절개술

① 조직압 30mmHg 이상 증가시 지체없이 고려

② 절개 48시간 후 피부 tension 없는 것 확인한 후 봉합

③ 구획 증후군 발생 후 3~4일 경과했다면 금기 (괴사 조직에 의한 감염 위험)

(1) 정의: 미세 fat droplet이 혈액 내 존재해 호흡부전, 점상출혈반, 뇌증상과 같은 특징적 임상양상을 동반하는 증후군

(2) 역학

① 남성, 10~40대 호발

② 골반 골절, 하지 long bone 골절, 다발성 골절에서 호발

(3) 병태생리

① 골절 → 골수 내 지방이 정맥으로 유입

② 큰 fat droplet은 폐에 걸려 폐색전증 유발

③ 작은 fat droplet은 전신순환으로 퍼져 소혈관을 물리적으로 폐쇄

* 이외에도 폐의 pulmonary lipase가 fat을 FFA로 분해해 이것이 염증반응을 일으키는 기전도 존재한다.

(4) 예후: 5일 정도면 대부분 회복 가능하나, 아직 사망률은 10~20%

(1) 주호소: 호흡곤란

• 기타 호흡기 양상 동반: 빈호흡, hypoxemia 등

(2) 기타 증상 및 징후

① 점상출혈반(petechiae): 결막, 구강점막, 목, 겨드랑이 등 → 24시간 후 소실

② 뇌 증상: 불안, 혼동, 의식저하 등

(1) ABGA: PaO₂ 감소 (m/c)

(2) CXR: 정상 or 양측성 diffuse infiltrates

(3) CT: 정상 or 양측성 GGO

(1) 대증요법: 적절한 산소공급 및 수액 처치

(2) 인공호흡기: 저산소혈증 지속시