화상 - 화상
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: Burn
화상은 꾸준히 출제되고 있고, 환자의 상태와 화상의 종류에 따라 필요한 치료가 달라지므로 잘 정리해두어야 한다. 근막절개술의 적응증도 유심히 살펴보아야 한다.
1. 깊이에 따른 분류
1) 1도 화상: Epidermis까지 손상
(1) 평소 붉은색 → 누르면 창백해짐
(2) 통증: 있음 → 알로에나 NSAIDs로 통증 완화가 주요 치료 목적
(3) 흉터: 없음
(4) 드레싱 필요 X
2) 2도 화상 - 표재성: Papillary dermis까지 손상 / 모공, 땀샘 손상 없음
(1) 평소 붉은색 → 누르면 창백해짐
(2) 통증: 수포와 함께 동반
(3) 흉터: 큰 흉터는 없음 (약간의 discoloration)
(4) 1~2주 후 자발적 재상피화: Hair follicle의 줄기세포가 재생 촉진 → 흉터 X
3) 2도 화상 - 심재성: Reticular dermis까지 손상 / 모공, 땀샘 손상
(1) 창백하며 얼룩덜룩함
(2) 통증: 신경 일부 손상 → pinprick pain 정도만 남아있음
(3) 흉터: 심하게 남음
(4) 2~5주 후 자발적 재상피화: 피부이식 대상 (hair follicle 줄기세포가 없어 재생 느림)
4) 3도 화상: Subcutaneous fat까지 손상
(1) 검은색/갈색/흰색의 가피(eschar) → 가죽같은 느낌 → 가피절개술의 대상이 되기도 함
(2) 통증: Nerve root 손상되어 없음
(3) 흉터: 심하게 남음
(4) 손상부위의 주변부로부터 재상피화: 피부이식 대상
5) 4도 화상: 근육, 인대, 뼈까지 손상
(1) 주로 고압 전기화상에 의한 화상
(2) 대부분 절단이 필요함 → 근막절개술의 대상이 되기도 함
화상의 깊이에 따른 분류 | |||||
분류 | 손상깊이 | 색 | 기타 | ||
1도 | Epidermis | 붉은색 | 통증, 흉터 X | ||
표재성 2도 | Papillary dermis | 붉은색 | 수포, 통증 약간의 discoloration | ||
심재성 2도 | Reticular dermis | 창백, 얼룩덜룩 | Pinprick pain, 심한 흉터, 피부이식 대상 | ||
3도 | Subcutaneous layer | 검은색, 갈색, 흰색 (가죽같음) | 심한 흉터, 통증 X, 피부이식 대상, 가피절개술이 필요할 수도 있음 | ||
4도 | 근육, 인대, 뼈 | 대부분 전기화상, 절단이나 근막절개술이 필요할 수도 있음 | |||
2. 화상의 넓이
1) 성인: 머리 9% / 양 팔 9% / 양 다리 18% / 배와 등 각각 18% / 목 or 회음부 1%
2) 소아: 머리 20% / 양 팔 10% / 양 다리 10% / 배와 등 각각 20% (발달 단계에 따라 다름)
3. 화상의 병태생리
1) 중증 화상의 정의
(1) > 20% TBSA(total body surface area) (성인) / > 40% TBSA (소아)
(2) 주요 외상 동반
(3) 흡입, 화학, 고압 전기 화상
2) 병태생리
(1) Hypermetabolism
① 카테콜아민, 코티솔, 글루카곤, 도파민 분비↑
② 이화작용(glycolysis, proteolysis, lipolysis) 촉진
(2) 염증과 부종: Capillary permeability↑, edema
(3) 심혈관계 변화: 혈장량↓, 말초 혈관 저항↑, 심근수축력↓, 심박출량↓
(4) 신장혈류↓: 혈장량↓, 안지오텐신, 알도스테론, 바소프레신 등
(5) 소화기관: 점막 위축, 흡수 장애, intestinal permeability↑
(6) 면역 억제
4. 치료
1) Pre-hospital management
(1) 원인제거, 옷/악세사리 제거
(2) 상온의 물로 상처 식힘, clean dry dressing, 흡입화상시 100% O2 facial mask
(3) 금기: 차가운 물(hypothermia 유발), narcotics(무호흡 유발)
2) 초기평가: ABC
(1) Airway: 흡입 화상시 특히 중요
① 흡입 화상 → 상부 호흡기 손상 → 부종 → airway obstruction
② 단서
• 코와 입 안의 그을음 (나머지 증상 없으면 기관삽관 X)
• 얼굴, 입, 목 주위 화상
• 진행되는 쉰 목소리
• 호흡부전
③ 치료: Warm, humidified 100% O2 + 기관 삽관
(2) Breathing: 대칭적인 흉곽 팽창 및 호흡음 확인, 필요시 흉부 가피절개술
(3) Circulation
① 맥박 모니터링 + pulse oximetry + IV access 확보
② Ringer’s lactate solution을 Parkland formula 로 계산한 만큼 투여
• 성인에서 4ml/kg x 체중kg x 화상체표면적%
• 처음 절반은 첫 8시간 동안, 나머지 반은 다음 16시간 동안
3) Wound care: 위의 ABC 확인 후 시행
(1) 목적: 증발열 손실 최소화, 표피 보호, 감염 예방, 부목 역할, 통증 최소화
(2) 화상의 깊이별 처치
① 1도 화상: 드레싱 X, 통증 완화를 위한 NSAIDs와 상처 보습
② 표재성 2도 화상: Daily dressing changes
③ 심재성 2도 화상 & 3도 화상: 폐쇄 드레싱 → 이후 수술적 절제와 피부이식
* 증발열 최소화, 감염 예방을 위해 폐쇄 드레싱이 필요하다.
(3) 설파디아진(silver sulfadiazine, Silvadene): Broad-spectrum antimicrobial을 포함한 드레싱 (가장 많이 사용)
(4) 산/염기 화학적 화상: 중화 금기 → 대신 대량 세척
4) 합병증
(1) 구획증후군(compartment syndrome)
① 병태생리: 심재성 2도 or 3도 화상 → eschar 아래 조직의 부종 → 압력 증가 → 혈관 등 압박해 조직 허혈/괴사
② 임상양상: 6P 증상
• 맥박 촉지되지 않음
• 색 변화, 말단부 차가움, 통증
③ 치료
• 가피절개술(escharotomy): 우선적으로 시행
• 근막절개술(fasciotomy): Escharotomy 이후에도 호전 없을 시
• 전기 화상 시 바로 근막절개술 시행
(2) 감염: 사망의 원인(m/c), 예방적 항생제 사용 X
(3) 위장관: 스트레스 등으로 인한 급성 담낭염, 급성 췌장염, 궤양
화상 환자 초기평가 요약 |
A: 흡입 화상(얼굴 그을음, 호흡부전, 쉰목소리) → 기관삽관 + 100% O2 |
B: 필요시 흉부 가피절개술 |
C: Parkland formula |
If 맥박 촉지 안됨 → 급성구획 증후군 진단 1) 일반 화상: 가피절개술 → 압력 높아지면 → 근막절개술 2) 전기 화상: 대부분 가피절개술 건너뛰고 바로 근막절개술 |
5. 전기 화상
1) 특징
(1) 고압 전기화상은 주로 근육, 뼈까지 손상을 일으키는 4도 화상을 일으킴
(2) 저항이 작은 혈관, 신경, 근육에 더 큰 손상을 일으킴 → 심각한 근육손상으로 횡문근융해증
(3) 심장의 전기생리에 영향 가능 → ECG를 반드시 확인
(4) 전기가 들어간 부위는 작은 상처 → 나온 부위는 큰 손상
2) 치료
(1) ABC가 최우선
(2) 구획증후군(6P 등) → 바로 근막절개술 (가피절개술 건너뜀)
(3) Debridement and early amputation
(4) 횡문근융해증 시 Parkland formula보다 더 많은 수액 + mannitol + 소변 알칼리화를 위한 NaHCO3 → 소변량을 2mL/kg/hr로 유지
Sabiston 21e, pp.484-503