종양의 진단/치료 - 종양의 치료

① 근치적 목적: 유도항암화학요법(induction CTx), 보조항암화학요법(adjuvant CTx), 선행항암화학요법(neoadjuvant CTx) 등

② 고식적 목적 (생존 기간 연장 + 삶의 질 향상 목적): 완화적항암화학요법(palliative CTx)

① ECOG grade 0: 증상 없음

② ECOG grade 1: 증상은 있으나 일상 생활에는 지장 없음

③ ECOG grade 2: 하루 중 50% 이하 bed rest 필요

④ ECOG grade 3: 하루 중 50% 초과 bed rest 필요

⑤ ECOG grade 4: Bed ridden status

* 오래 전 전공의 시험에서 RECIST criteria가 출제된 적이 있다. 표적병변이 완전히 사라지면 완전반응(CR), 장경의 합이 30% 이상 줄어들면 부분반응(PR), 20% 이상 늘어나면 진행성질환(PD), PR과 PD를 모두 만족하지 못하면 안정질환(CD)로 평가한다.

* 1세대와 2세대 항암제는 암세포를 직접 공격하는 반면, 3세대와 4세대 항암제는 우리 몸의 면역체계가 암세포를 잘 제거할 수 있도록 돕는다.

① 1세대 항암제(세포독성항암제)

• 암세포를 포함하여 빠르게 분열하는 모든 세포에 독성을 나타냄

• 부작용이 크지만 치료 효과가 빠르게 나타나고, 효과도 큰 편

② 2세대 항암제(표적항암제)

• 암세포의 유전자 변이 또는 단백질과 같은 암세포의 비정상적인 특징을 겨냥함으로써 암세포를 특이적으로 공격함

• 1세대 항암제보다 부작용이 적음

• 한 환자의 암세포끼리도 유전적 이질성이 있을 수 있기에, 표적 항암제의 표적을 과발현하지 않는 세포는 공격하지 못한다는 한계

* 최근에는 ADC(antibody-drug-conjugate) 기술을 이용해 표적항암제에 세포독성항암제를 부착시킴으로 표적을 과발현하는 세포 주위에 위치한 표적을 과발현하지 않는 세포까지 사멸시킬 수 있게 됨

② 3세대 항암제(면역항암치료제)

• 암세포의 면역 회피를 무력화하여 우리 몸의 면역 체계가 종양 세포를 사멸할 수 있도록 함

• 초기 치료 효과는 1세대 항암제보다 낮은 편

④ 4세대 항암제(Bispecific Ab 및 CAR-T 치료제)

• T세포를 암세포로 유도하거나 T세포가 암세포를 더 잘 인식하고 공격하도록 변형하는 방식으로 면역 체계를 강화하여 종양 세포 사멸

(1) 분류

① Acute: 구토, 알레르기반응 등 (몇 시간 ~ 하루 내 발생)

② Short-term: Hair/skin/mucus 손상, 설사, 간/신독성, neutropenia (완화/호전 반복)

③ Cumulative toxicity: 심장/신경/생식샘 독성 (치료 종료 중 회복이 어려움)

(2) 항암제 유발 오심/구토

① 유발 약물: Cisplatin, cyclophosphamide, doxorubicin, cytarabine 등

* Bleomycin, etoposide, 5-FU, gemcitabine 등은 상대적으로 적게 일으킨다.

② 위험인자: 구토 과거력, 젊은 여성 등

③ 항구토치료(antiemesis): 5-HT₃ serotonin antagonist(ondansetron 등), dexamethasone

* 고위험군에서 aprepitant와 같은 NK₁R antagonist 추가

(3) 골수억제(myelosuppression)

① 일반적인 경우 1~2주 후 최저치 → 2~4주에 한 번씩 처방

② Cisplatin, bleomycin, vincristine 등은 거의 일으키지 않음

(4) Peripheral neuropathy

① 증상: 손/발저림, 장 마비 등

② 유발 약물: Cisplatin, taxanes, vinca alkaloids 등

③ 치료: 후유증이 남을 수 있으므로 감량 필요

(5) 기타

① 눈/코/입마름(mucositis): 5-FU, MTX에서 심함

② 탈모(alopecia): Doxorubicin, cyclophosphamide 등에서 심함 (폐암/유방암)

* 5-FU, cisplatin은 상대적으로 적게 일으킨다. (대장암)

③ 생식샘 독성: Cyclophosphamide 등에서 심함 (유방암 CTx 중 폐경 가능성)

* 위 둘 이외에 apoptosis inducing drugs, cancer vaccine, angiogenic inhibitor 존재

(1) Imatinib (Gleevec)

① Target: BCR-ABL 단백질

② 기전: BCR-ABL protein의 ATP binding site에 붙어 암세포의 성장 저해

③ Target 암종: CML, GIST(gastrointestinal stromal tumor)

(2) Trastuzumab (Herceptin)

① Target: HER2 = ErbB2 = EGFR2

② 기전: 과발현된 HER2 receptor에 결합해 신호 전달을 억제

③ Target 암종: HER2(+) 유방암 (adj. CTx, 4기에서도 효과)

(3) Cetuximab (Erbitux)

① Target: EGFR

② 기전: EGFR 수용체에 결합하여 RAS를 통한 down signaling을 억제

* Ras wild type인 암에서만 사용 가능하며, ras mutation (+)이면 불가

③ Target 암종: 대장암

(4) Bevacizumab (Avastin)

① Target: VEGF

② 기전: 혈관생성 억제 (종양 전이 및 성장 억제)

(1) 약을 끊어도 효과가 지속되며, 환자가 장기 생존한다는 특징

(2) 나이가 많다고 효과가 더 떨어지거나 독성이 더 강해지는 것은 아님

(1) 종류

① Nociceptive: Pain receptor에 의해 정상적으로 전달되는 통증

② Neuropathic: 신경손상 자체에 의해 발생하는 통증

• 타는 듯한, 전기가 찌르는 듯한 통증이 나타남

(2) Pain scale

• NRS ≥ 4/10점 → 중증도 이상의 통증

(1) Weak opioid: Tramadol, codeine 등

(2) Strong opioid: Morphine, oxycodone, fentanyl, buprenorphine 등

(3) Opioid 부작용: 변비, 오심/구토, 호흡부전 등

* 여타 부작용과 달리 변비는 적응이 되지 않으므로 변비가 심하면 변비약 투여가 필요하다. 이때 bulk-forming agent는 피한다.

(1) Mild~moderate: Non-opioid(acetaminophen, NSAIDs 등) ± 보조제 ± opioid

(2) 통증 지속/증가: Opioid (주로 weak opioid) ± non-opioid ± 보조제

(3) 통증 moderate~severe: Strong opioid ± non-opioid ± 보조제

(4) 통증 강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여하여 통증을 조절할 수 있음

* 과거에는 통증 단계별로 진통제를 선택하도록 했으나 (3-step ladder 전략), 현재는 통증 단계와 무관하게 필요하다면 초기부터 마약성 진통제를 사용할 수 있도록 권고하고 있다.

(5) 진통제 투여 경로는 경구를 우선으로 하되, 상황에 따라 적절한 경로를 선택

(1) 기존에 주기적으로 들어가는 진통제는 해당 용량 유지

(2) Bolus로 투여할 수 있는 진통제를 일시적으로 투여

• 마약성 진통제 투여력이 없는 경우 경구 모르핀 5-15 mg 또는 동등 진통 용량의 속효성 제제 투여

• 이전 24시간 투여량의 10-20%를 속효성 제제로 투여

(3) 위 (2)의 횟수가 많아지면 주기적으로 들어가는 진통제의 증량 고려