소적혈구빈혈 - 철결핍빈혈

(1) 하루 필요량: 하루 16~20mg 필요

• 매일 전체 RBC 2L 중 0.8 ~ 1.0%가 turnover되고, RBC 1mL당 철 1 mg 필요

(2) 충당 방법

① 음식물 통해 보충: 남자는 1 mg/day, 임산부는 1.4 mg/day

② 대부분에 해당하는 나머지는 파괴된 RBC를 재활용

(1) 흡수 위치: Proximal small intestine

① 필요 조건: 산성 환경

• 철이 소장 상피세포로 흡수가 되기 위해서는 Fe²⁺로 환원이 되어야 하는데, 그때 필요한 것이 산성환경 (pH < 3)

• 또한 금속이 세포내로 유입될 때 지나는 transporter에 proton이 필요

→ 따라서 위산이 충분해야 함 = 철분제는 공복에 섭취

② 방해 요소

• 위 절제술: 위산↓ → 철분흡수↓

• 소장 절제술: 철분이 흡수될 곳↓ → 철분흡수↓

(2) 상피세포 통과: Food iron은 헴철과 비헴철로 나뉨

① 헴철(1/3): 흡수 시 특별한 산성환경이 필요하지 않음

② 비헴철(2/3): Fe²⁺가 되려면 산성환경이 필요함

• 흡수에 도움: 비타민 C (Fe²⁺로의 환원에 도움)

• 흡수에 방해: 칼슘, 아연(Fe²⁺와 경쟁), 겨, 탄닌, 녹말

(3) 혈류

① Transferrin과 결합하여 이동

② 대부분은 골수에서 조혈작용에 쓰이고 남는 것은 liver에 저장

③ 간의 항상성 유지: Hepcidin 생성하여 철분이 유입되는 transporter 막음

(1) Mucosal damage (bleeding)

(2) Menstruation

* 일반적인 IDA: 감소

(1) 의미: 혈액 내 transferrin이 결합할 수 있는 철의 총량

* Transferrin 1분자당 철 2분자가 결합할 수 있으므로 TIBC = 2 × transferrin 분자 수

(2) 수식: TIBC = UIBC(unsaturated iron binding capacity) + SI(serum iron)

* 일반적인 IDA: 체내 저장철 부족 → 있는 철을 최대한 이용하기 위해 transferrin 농도 증가 → TIBC↑

(1) Ferritin이 많을 경우 저장철이 많으며, 반대로 적을 경우 부족함

(2) 주의사항: Acute phase protein의 한 종류이기 때문에 IDA와 상관없이 염증/감염이 있을 경우 증가 가능

* 일반적인 IDA: 체내 저장철 부족 → ferritin↓

(1) 정의: SI/TIBC × 100

(2) 체내에 염증이 있어서 ferritin 수치를 신뢰하기 어려운 경우 철 결핍을 판정하기 위한 지표로 유용함

(1) 섭취량 감소

① Iron 섭취 부족

② 장 질환, 만성 염증

③ 수술: 위절제술, 소장절제술

(2) Loss 증가 (m/c)

① 만성적 출혈: 성인의 경우 GI bleeding이 대표적

* 급성 출혈도 반복되면 IDA로 이어질 수 있음

② 월경

③ 기타: 헌혈, 사혈치료(polycythemia vera 등)

(3) 요구량 증가: 급격한 성장, 임신, erythropoietin therapy

(1) Negative iron balance(stage 1): Iron loss > intake → 가장 먼저 저장철 감소

① Ferritin 감소 (< 15~30 ng/mL)

* Ferritin < 15 ng/mL는 철결핍빈혈을 진단하는데 있어 단일 검사 소견으로 가장 유용한 소견이다.

② Marrow iron storage 감소

③ TIBC 증가: 있는 철을 최대한 이용하기 위해 transferrin 농도 증가

(2) Iron deficient erythropoiesis(stage 2): 저장철이 부족해져 혈중 철 농도도 감소

① 혈청 철(serum iron) 감소 (< 50 µg)

② Transferrin saturation 감소 (< 19~20%)

* 체내에 염증이 있어 ferritin 수치를 신뢰하기 어려운 경우, TSAT < 19%이면 철결핍빈혈이 있다고 판단할 수 있다.

③ 기타: Transferrin 증가, RBC protoporphyrin 증가, erythropoiesis 손상

(3) Iron deficiency anemia(stage 3): 비로소 실제 RBC에 변형 발생

① Microcytic & hypochromic RBC

② MCV↓, MCH↓, RDW↑

(1) 스푼형 손톱(spoon-shaped nails): IDA뿐만 아니라 많은 질환에서 발견됨

(2) 구각염(angular cheilitis): 입꼬리 주변의 염증

(3) 위축성 설염(atrophic glossitis): 혀 표면이 매끈해지면서 통증이 발생

* 위의 병태생리에서도 보았듯이 IDA의 진행 과정에 따라 차이가 있으나, 국시 문제에는 대개 다음과 같이 출제된다.

(1) CBC: Hb 감소, Hct 감소 (WBC, PLT 정상)

① RBC index: Microcytic hypochromic anemia 소견

• MCV(평균적혈구용적) 감소 (정상 수치 = 80~99 fL)

• MCH(평균적혈구혈색소) 감소

• MCHC(평균적혈구혈색소농도) 감소

• RDW(적혈구분포폭) 증가

② Reticulocyte count / RPI: 감소(RBC 생성이 감소)

(2) 철 관련 검사

① 페리틴(ferritin) 감소

② 총철결합능(TIBC) 증가

③ 혈청 철(serum iron) 감소

④ 트랜스페린 포화도(transferrin saturation) 감소

(1) IDA의 가장 흔한 원인은 만성 출혈: 그 원인을 찾아 교정해야 함

(2) 가임기 여성의 경우 월경으로 인한 실혈이 가장 흔한 원인이지만,

(3) 폐경기 여성과 성인 남성은 위장관 출혈이 대부분임 → 적극적 GI evaluation(위식도내시경 / 대장내시경) 필요

* 한 국내 연구에 따르면 철결핍빈혈로 진단된 환자 중 5.57%에서 암이 진단되었으며, 그중에서는 대장 및 직장암이 가장 흔한 것으로 보고되었다.

(1) 일반적으로 경구 투여가 가능하다면 경구 투여하는 것이 원칙

(2) 2가철과 3가철 제제가 있고 (흡수율, 부작용 모두 2가철 > 3가철) , 매일 200~300 mg를 분복 투여해야 최대 흡수율 달성됨

(3) 투여 기간: Hb이 회복되고 3~6개월 이상 투여해야 저장철까지 회복됨

(4) 부작용: GI symptoms (heartburn, 오심, 복통, 설사)

(5) Vit. C는 철분 흡수에 도움 / 우유, 겨, 탄닌, 녹말은 흡수 방해 / 공복에 복용하면 흡수율 높아지나 부작용 위험도 커짐

(1) 경구 철분제를 복용하기 어렵거나 경구 철분제에 반응이 없는 경우, 지속적으로 진행하는 빈혈 등에서 투여

(2) ESA 치료를 받는 만성신장질환환자, 암환자, 심부전환자 등에서는 경구보다 주사 철분제가 효과적일 수 있음

(3) 종류: Iron dextran, iron sucrose, iron carboxymaltose

(4) 부작용: 아나필락시스(주로 iron dextran)

* 일반적으로는 Hb < 7 g/dL에서 수혈을 고려하지만, 활력징후가 안정적이고 전신상태가 양호한 만성 빈혈에서는 이보다 낮은 수치를 수혈의 기준으로 삼을 수 있다.

(1) 증상 완화: 2~3일 (1주일 이내)

(2) Reticulocyte 정상화: 4~7일, 10일에 peak 도달

(3) Hb 정상화: 2~4개월

(4) 저장철 복구: 수 개월 후

* 병태생리에서 악화되는 소견의 순서와 반대로 호전된다. 만약 호전이 잘 되지 않는 경우 다른 underlying bleeding, non-compliance(m/c)를 의심해야 한다.

(5) 치료 실패: 100 mg/day 이상의 경구 철분제를 4~6주 이상 복용했음에도 Hb이 1 g/dL 미만으로 증가하는 경우