거대적혈모구빈혈 - 거대적혈모구빈혈
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: Megaloblastic anemia
빈혈의 증상 자체는 비특이적이나, megaloblastic anemia의 경우 alcholism, 채식주의, 위절제술, 소장절제술 등의 병력상 힌트를 주거나 MCV가 증가되어 lab 소견을 주는 경우가 많아 어렵지 않게 문제를 풀 수 있다. 신경학적 증상의 유무를 비롯해 여러 임상적 단서로 folate와 cobalamin 중 무엇이 결핍되어 있는지 판단하는 것이 중요하다.
1. 개요
1) 정의: 적혈구계를 포함한 모든 골수구계 조혈세포들의 거대화 및 DNA 합성의 저하를 보이는 빈혈상태 (빈혈의 분류 참고)
(1) Macrocytosis: MCv > 100 fL
(2) Hypersegmented neutrophil
* 사실 macrocytic anemia는 hypersegmented neutrophil이 보이는 megaloblastic anemia와 보이지 않는 non-megaloblastic anemia(간질환, alcoholism, 약물이 원인)으로 나눌 수 있으나 시험에서는 전자만 출제되고 있다.
2) 원인: 엽산(folic acid, folate) 또는 cobalamin의 결핍에 의해 발생 (> 95%)
분류 | Folic acid (vit. B9) | Cobalamin (vit. B12) |
저장소 | • 녹황색채소, 간, nuts, 과일 | • 동물성 단백질 |
최소 일일 필요량 | • 많음 (50~75 µg) | • 적음 (5 µg) |
체내 저장량 | • 적음(5,000 µg) | • 많음 (4,000 µg): 따라서 섭취량이 0이어도 4년 이후에야 결핍 발생 |
흡수 | • 위치: 소장 upper 1/3 | • 위치: Terminal ileum • 위의 parietal cell에서 분비되는 내인자(intrinsic factor, IF)와 결합해 흡수됨* |
기능 | • DNA 합성 | • Folate 대사의 cofactor |
* 일반적으로 cobalamin은 IF가 반드시 있어야 흡수되지만, 고용량(> 1,000 µg)일 경우 intrinsic factor 없이 위장관 어느 곳에서나 passive transport를 통해 흡수되기도 한다.
3) Folate 결핍: 대부분 먹지 못해 생기는 섭취 감소
(1) 섭취 감소
① 영양불량: Poverty, 고령, alcoholism, 과자만 먹는 편식(소아)
② Hyperalimentation: 정맥영양 공급 중 실수로 folic acid를 빼고 공급
③ 기타: 혈액투석, 미숙아, goat’s milk anemia
(2) 흡수 감소: Sprue(글루텐불내증), 기타 소장질환
(3) 요구량 증가: 임신, 세포분열 증가(만성 용혈성 빈혈, exfoliative dermatitis 등)
(4) 약물: 세포분열을 억제하는 면역억제제, 항암제 계열이 많음
① Antifolates: Methotrexate, aminopterin
② Nucleotide analogue: Azathioprine, acyclovir, 5-FU
③ 기타: Hydroxyurea, cytarabine, phenytoin, phenobarbital, isoniazid 등
4) Cobalamin 결핍: 대부분 흡수가 안되는 흡수 감소
(1) 섭취 감소: 엄격한 채식주의자 - cobalamin이 동물성 단백질에 많아 채식하면 결핍
(2) 흡수 감소
① 위 원인: Vit. B12 흡수에 필수적인 IF가 부족해짐
• 악성빈혈(pernicious anemia)
- 자가항체: IF를 분비하는 parietal cell 파괴 or IF에 결합해 binding 방해
- 이로 인해 내시경 상 위축성 위염(atrophic gastritis) 소견 보임
• 위절제술: Parietal cell이 부족해 IF가 부족해짐
• 기타: Achlorhydria, Zollinger-Ellison syndrome
② 소장 원인
• 회장절제술(ileal resection): Cobalamin의 흡수 장소 사라짐
• Blind loop syndrome
• Fish tapeworm: 기생충 때문에 비타민이 소모됨
2. 임상양상
1) 주호소: 빈혈 증상
(1) 피로, 운동 시 호흡곤란, 어지러움
(2) 위축성 설염(atrophic glossitis): 혀 표면이 매끈해지고 붉어지며 통증이 발생
(3) 비장비대: 환자의 1/3
2) Folic acid 결핍: 위장관 증상
3) Cobalamin 결핍: 신경학적 증상 - myelin 형성 감소로 생김
(1) Peripheral neuropathy: 손발이 저림 등
(2) 진동 감지, proprioception 장애
(3) Spastic ataxia: 걷기 어려움
(4) 치매, megaloblastic madness 등
3. 검사소견
1) CBC
(1) Macrocytic anemia: Hb↓, MCV↑
(2) RPI 감소: RBC 생성이 감소
(3) Pancytopenia 가능: 백혈구, 혈소판 생성에도 문제가 생김
2) 혈액 화학검사: 용혈성 빈혈과 비슷
(1) 원리: RBC 생성 과정 중 제대로 분화하지 못한 megaloblastic erythroid progenitor들의 80-90%는 골수 내 macrophage에 의해 파괴 (intramedullary hemolysis)
(2) 검사 결과: LDH↑, indirect bilirubin↑(+ 황달 증상), haptoglobin↓
3) PB smear
(1) Hypersegmented neutrophil
• Neutrophil ≥ 5%에서 5 lobes 또는 ≥ 1%에서 6 lobes
(2) Macroovalocyte, Howell-Jolly bodies
(3) 심한 경우 leukopenia and thrombocytopenia 가능
4. 진단
1) 혈청 folate 및 cobalamin level 검사
(1) Folate level ≤ 4 ng/mL (정상: 6~20 ng/mL)
(2) Cobalamin level ≤ 100 pg/mL (정상: 200~900 pg/mL)
2) 악성빈혈(pernicious anemia)이 의심될 경우
(1) 식도위내시경: Atrophic gastritis 등의 위질환을 육안적/조직적으로 확인
(2) 항내인자항체(anti-IF Ab) 확인
(3) Indirect bilirubin, LDH 증가가 동반되곤 함
5. 치료
1) Folic acid 결핍: Folic acid 보충
(1) 경구투여 5~15 mg/day로 늘림 (4개월간 투여)
(2) 임신 시: 예방적 folic acid 보충 (400 µg/day PO)
① 임신 초기의 folic acid 결핍은 태아의 neural tube defect를 일으킬 수 있음
② 임신 3분기에는 folic acid의 일일 요구량이 5~10배 증가
* 산과 ‘산전 관리’ 단원 참고
2) Cobalamin 결핍: Cobalamin 보충
(1) IM 투여: 흡수장애로 인한 경우 근육주사가 선호됨
① 초기에는 1 mg/day를 3~7일 간격으로 총 6회 근육주사 → 이후 4주간 1 mg씩 주 2회, 이후 평생 1 mg씩 월 1회
② 신경증상이 동반된 경우 보다 많은 양을 투여해야 함
(2) PO 투여: 흡수장애가 있다고 하더라도 소량의 cobalamin은 점막을 통하여 passive transport되기 때문에 경구제를 사용할 수 있음
Harrison 21e, pp.766-776