백혈병 - 백혈병

(1) 병태생리

① 골수의 myeloid 계열 세포의 분화 과정은 여러 단계로 이루어져 있음

② 위 여러 단계 중 주로 immature한 단계의 세포의 clonal expansion 발생

③ 따라서 골수에서 blast 관찰 → 진행 시 말초혈액에서도 blast 관찰

④ 정상 골수 조혈작용을 방해 → RBC, WBC, PLT에 모두 문제 발생

(2) 역학: 한국 백혈병 중 가장 많음 / 고령에서 호발

(1) 빈혈 증상: 창백함, 어지러움, 피로

(2) Neutropenia 증상: 발열(감염에 취약)

* CBC 상 WBC가 많아 보이더라도 대부분 blast 계열이고, 정상적인 neutrophil은 오히려 적음

(3) 혈소판감소증 증상: 출혈 경향성(멍, 코피, 잇몸출혈 등)

(4) 기타 증상: 체중감소, lymphatic system 침범시 lymphadenopathy, 간비비대 등

(5) 백혈구증가증(Leukostasis): 백혈구 수가 ≥ 50,000~100,000/mm³일 때 호흡곤란, 두통, 의식저하 등이 나타날 수 있음

* Leukostasis는 AML에서 가장 흔하게 발생하며, CML에서도 나타날 수 있다.

(1) CBC

① WBC: 매우 증가 or 감소 → 둘 다 blast 비율이 높음

* 정상적으로 말초혈액에서 blast는 관찰되지 않아야 한다.

② RBC & PLT 감소

(2) PB smear: Blast 관찰

① 핵(보라색)이 크고, cytoplasm이 적음 (= nucleus / cytoplasm(N/C) ratio↑)

② Chromatin(염색질) pattern이 fine (핵이 연함)

* DNA가 빠른 복제를 위해 펴져있기 때문이다.

③ Auer rod: 세포질 내의 바늘처럼 생긴 구조물

• Auer rod가 보이면 AML로 진단할 수 있음

• Auer rod가 보이지 않는다고 AML을 배제할 수는 없음

④ 말초 혈액에서 blast ≥ 20%인 경우 확진 가능

• 그러나 이 경우에도 골수검사 및 분자유전학적 검사를 시행하는 것이 권장됨

(3) 골수검사: Aspiration과 biopsy를 동시에 진행 → blast ≥ 20%인 경우 확진 가능

(4) Immunophenotyping: AML과 ALL 감별

① AML: Myeloid 계열이기 때문에 CD13, CD33 등

② ALL: Lymphoid 계열이기 때문에 CD19, CD20, CD10, CD5 등

(5) 분자유전학적 검사

① t(8;21), inv(16), t(15;17) 등 특정 유전자 이상이 확인되면 blast 비율과 무관하게 AML로 진단할 수 있음

② 검사 결과에 따라 위험군을 분류하고 예후를 평가할 수 있음

(1) 항암치료: 완전관해(complete remission) 유도 (CBC 정상, BM blast < 5% 등)

• 전통적으로 cytarabine + daunorubicin 기반의 regimen을 관해유도요법으로 사용함

• 관해유도요법 이후 공고항암치료 ± 유지항암치료 시행

(2) 동종 조혈모세포이식(allogeneic HSCT): 근본적 치료

• 고위험군 or 완전관해 실패시 시행

(3) 대증치료: 수혈 적응증 시 농축적혈구, 혈소판 제제 수혈 등

(4) 백혈구증가증에 대한 치료

• 증상이 있거나 증상이 없더라도 혈중 백혈구 수치 > 100,000/mm³이면 치료 시작

• 기저 백혈병에 따른 적절한 항암치료를 시행하도록 하며, 백혈구성분채집술과 hydroxyurea가 도움이 됨

(1) 병태생리

① 15번, 17번 염색체 translocation t(15;17) → PML-RARα gene fusion

② 전골수세포(promyelocyte) 단계에서 clonal 증식

(2) 임상양상: DIC, pancytopenia가 흔히 동반

(3) 검사소견: PB smear - faggot cell 관찰 (Auer rod 여러 개)

(4) 치료: ATRA 기반 요법으로 치료하며, 위험군에 따라 regimen이 달라짐

① Tretinoin (ATRA, all-trans-retinoic-acid)

• 암세포 사멸이 아니라 더 mature한 단계로의 분화를 유도

② 주의: 레티노산 증후군(retinoic acid syndrome)

• 투여 후 3주 내 호흡곤란, 발열, 폐침윤, 저산소증

• 치료: 스테로이드, 산소, 항암화학요법 → 심각할 시 ATRA 중단

③ 보존적 치료: 동반된 DIC에 대한 치료 등

* ALL 등에서도 필라델피아 염색체 존재 가능하나 MPN이 아님

(1) 주호소: 비장비대로 인한 복부덩이 (골수 외 조혈작용으로 인해 발생)

(2) 체중감소, 식욕부진 등

(3) 서서히 발생하는 빈혈 등

(1) CBC: WBC 상승(1만~50만/mm³), 매우 다양한 종류의 혈구세포 (‘백화점’ 소견)

(2) PB smear

(1) Tyrosine kinase inhibitor (TKI)

① 1세대: Imatinib(Gleevec®)

② 2세대: Dasatinib, nilotinib, bosutinib

③ 3세대: Ponatinib

(2) Allogeneic HSCT: TKI에 효과 없는 5%의 환자에게 고려

(3) 임신: TKI 즉시 중단 → 백혈구 분반술(leukapheresis) + hydroxyurea로 치료

(1) 병태생리

① Lymphoid 계열 세포 분화 과정의 immature 세포의 clonal 증식

② WHO 분류상 leukemia/lymphoma라고 부름

* 매우 immature 세포인 경우 골수, 림프절을 모두 침범하기 때문에 leukemia가 림프절로 간 것인지, lymphoma가 골수로 간 것인지 알 수 없기 때문이다.

(2) 역학: 소아에서 호발 (학령기 전, 2~4세)

(1) 빈혈 증상: 창백함, 어지러움, 피로

(2) Neutropenia 증상: 발열(감염에 취약)

(3) 혈소판감소증 증상: 출혈 경향성(멍, 코피, 잇몸출혈 등)

(4) 기타 증상: 체중감소, lymphadenopathy, 간비비대, CNS 증상 등

(1) 항암치료

• 전통적으로 vincristine + prednisolone + daunorubicin + L-asparaginase 기반의 regimen을 관해유도요법으로 사용함

• 관해유도요법 이후 공고항암치료 ± 유지항암치료 시행

(2) 동종 조혈모세포이식(allogeneic HSCT): 근본적 치료

• 고위험군 or 완전관해 실패시 이식이 가능할 경우 시행

(3) CNS prophylaxis

• Lumbar puncture를 통해 척수강에 항암제 투여 (CNS 재발 방지)

• 표준 위험군에서는 관해 유도 초기부터 시행

(1) Indolent 양상으로 mature 림프구가 증식

(2) 서양에서 가장 흔한 백혈병이며, 동양에는 거의 없음

(3) 평균 60~70세의 고령에 발생

(1) CBC: 3개월 이상 지속되는 > 5,000/mm³의 lymphocytosis

* 고령에서 특별한 원인 없이 지속적인 lymphocytosis가 있으면 의심하도록 한다.

(2) PB smear: “Smudge” or “basket” cells (핵이 으깨져서 나타나는 모습)

(2) 골수생검: 림프구 증가

(3) Immunophenotyping: Clonal B cell > 5,000/mm³

(1) 무증상: 경과 관찰

(2) 표적 치료 기반 요법

① BTK 억제제

② BCL2 억제제 + 항-CD20 항체

* 과거에 많이 사용했던 fludarabine 등을 기반으로 한 항암화학요법은 젊고 건강한 일부 저위험군에서만 시행한다.

(3) Allogeneic HSCT: 매우 제한적으로 표적치료제에 반응하지 않는 고위험 젊은 환자에서 시행