감염성 질환에 관한 기본 고찰 - 패혈증
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: Sepsis
패혈증은 시험에 자주 출제될 뿐만 아니라, 실제 임상에서도 매우 중요한 질환이다. 본 단원은 패혈증과 패혈성 쇼크의 기본적인 개념과 진단적 접근, 치료를 다루고 있다.
1. 감염질환의 접근
1) 발열
(1) 감염질환에서 발열이 흔히 동반됨
(2) 고령, 면역저하자는 발열이 나타나지 않기도 함
(3) 저체온: 감염이 심할 경우 발생 가능
(4) Onset, duration, 악화의 여부 및 유발요인 등 확인하기
2) 검체 채취 및 경험적 항생제 투여
(1) 배양을 위한 검체 채취 후 항생제 투여가 원칙
① 혈액배양: 일반적으로 2쌍, 심내막염, 중심정맥관 관련 감염, 인공삽입물 관련 감염이 의심되는 경우 3쌍 고려
② 객담배양: 폐렴 등 호흡기 질환의 경우
③ 소변배양: 신우신염 등 신장비뇨기 질환의 경우
④ 카테터 팁 배양: 중심정맥관 등 도관 감염이 의심될 경우
(2) 뇌수막염 의심 시 척수천자 → CSF 검체 채취 → 항생제 투여
① 항생제 투여 전에 실시
② 단, 아래의 경우 혈액검체 채취만 완료하고 바로 항생제 투여
• IICP가 의심되어 척수천자 전 영상검사를 먼저 진행해야 할 때
• 척수천자 시도가 실패했을 때
* 원래 검체 채취 후 항생제 투여가 원칙이지만, 항생제 투여가 지체될 것 같을 때에는 주저 없이 투여가 진행되어야 한다. 패혈증에서 항생제 투여가 1시간씩 늦어질 때마다 원내 사망률이 3~7% 증가한다.
(3) 경험적 항생제를 선택할 때에는 항생제 내성을 고려할 것
① 국내와 서구의 항생제 내성률에 차이가 있는 만큼, 지역에 따라 적절한 경험적 항생제는 달라짐
* 예를 들어, 폐렴이나 요로감염의 경우 국내 지침과 외국 교과서에서 추천하는 경험적 항생제가 다소 차이가 있다.
② 의료기관에 따라서도 항생제 내성 균주의 분포가 각기 다를 수 있음
③ 의료관련감염은 지역사회획득감염에 비해 항생제 내성 균주 비율이 높음
④ 과거 배양검사 결과가 있다면 경험적 항생제 선택에 도움이 됨
2. 패혈증
1) 정의: Third international consensus definitions (2016)
(1) 감염에 대한 숙주의 조절되지 않은 면역반응에 의해 발생하는 치명적인 장기부전
* “Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection”
(2) ‘감염’이 존재해야 함
(3) 이에 의해 ‘조절되지 않는 면역반응’이 나타나야 함
(4) 이에 의해 ‘치명적 장기부전’이 나타나야 함
2) SOFA score: 위 정의의 ‘치명적 장기부전’에 대한 평가 지표
(1) 혈압, 산소요구량, 의식상태, 소변량, 응고장애, 간기능, 신기능을 종합적으로 평가
(2) SOFA score 점수가 급성으로 2점 이상 증가할 경우 sepsis 기준 만족
* 자세한 내용은 ‘SOFA score’ 참고
3) qSOFA score(quick SOFA)
qSOFA | 2개 이상 만족 시 sepsis 가능성 높음 | ||
SBP ≤ 100 mmHg | RR ≥ 22회/분 | GCS < 15 | |
(1) SOFA score 계산은 혈액검사 결과가 필요 → 실제 현장에서 1~2시간 가량 소요됨
(2) Sepsis 위험이 높은 환자를 빠르게 파악하기 위해 사용
(3) Screening tool일 뿐이며, qSOFA 점수가 2점 이상이라고 하더라고 항상 패혈증인 것은 아님
(4) qSOFA score는 패혈증의 유일한 screening tool이 아니며, SIRS, NEWS, MEWS와 같은 tool 역시 패혈증 선별을 위해 사용 가능
4) 패혈성 쇼크(septic shock)
(1) 분배성 쇼크(distributive shock)의 가장 흔한 원인 (외과 ‘쇼크’ 참고)
(2) 진단기준
① Sepsis가 있고 적절한 fluid resuscitation에도 불구하고
② MAP ≥ 65 mmHg 유지를 위해 vasopressor가 필요한 상태이며
③ Lactate > 2.0 mmol/L일 때 (> 18 mg/dL)
* MAP = mean arterial pressure = (SBP + 2×DBP) / 3
* 즉, vasopressor를 사용해도 저혈압이 지속될 정도로 vascular tone이 잡히지 않으며, 말초조직에 산소가 제대로 전달되지 않아 세포 단위의 무산소호흡(anaerobic respiration)이 발생해 lactate가 증가하는 상태를 일컫는다.
5) 전신 염증반응 증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
(1) 이전 sepsis 진단기준에 활용되던 지표이며, 현재도 패혈증의 screening tool로 사용할 수 있는 지표임
(2) 아래 중 하나당 1점이며, 감염이 있으면서 ≥ 2점일 경우 sepsis로 진단했었음
① PR > 90회/분
② RR > 20회/분
③ BT > 38oC or < 36oC
④ WBC > 12,000/mm3
⑤ WBC < 4,000/mm3 or band neutrophil > 10%
3. 임상양상
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