병원 내 감염 - Healthcare-associated infections
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
병원감염(원내감염)과 의료관련감염에 대해 다룬다. 임상에서 매우 중요하고 전공의 시험에서 종종 출제되므로 의료관련감염의 중요성, 종류, 치료 및 예방법에 대해 잘 정리해두자. 도관감염이 있을 때 적절한 항생제와 도관 제거의 적응증에 대해 알아야 한다.
1. 정의
1) 병원감염(hospital acquired infection, nosocomial infection)
(1) 입원당시에 없었던 감염이 입원기간 중에 발생하는 것
① 입원한지 48시간 이후에 발생한 감염
② 병원 내에서 감염원 노출 후 퇴원 후에 발생한 경우도 포함
* 일반적으로 2주 이내, 창상감염은 30일 이내, 인공물 삽입 수술은 90일 이내
2) 의료관련감염(healthcare-associated infection)
(1) 과거에는 입원환자에만 초점을 맞춰 병원감염을 정의했으나, 현재는 외래 시술 및 치료, 장기 요양시설 등이 증가함
(2) 입원환자 + 외래 진료 + long-term care facility + 병원근무자와 관련된 감염으로 의미 확대 → 지역사회 감염을 제외한 모든 감염은 의료관련감염으로 봄
3) 중요성: 발생률이 매우 높고 많은 비용/사망을 초래하므로, 이를 예방하는 것만으로 많은 생명을 구하고 비용을 절감할 수 있음
4) 종류
수술한 사람 | 수술 부위 감염 |
삽입 기구 관련 감염 | 중심정맥관 관련 혈류감염 |
인공호흡기 관련 폐렴 | |
도뇨관 관련 요로감염 | |
항생제 사용 관련 감염 | Clostridium difficile 관련 설사 |
다제내성세균(MRSA, VRE, CRE, CPE 등) 감염 |
2. 도관 감염(catheter infection)
1) 원인균: S. aureus, Enterococci, nosocomial Gram(-) bacilli, Candida
2) 임상양상: 도관 삽입 후 발열/오한, 삽입 부위 발적
3) 진단: 도관 tip과 pus, 말초혈액에서 동일한 균 동정 시 확진
4) 치료
(1) 카테터 제거: 아래 적응증에 해당할 경우 제거
① 원인균과 상관 없이
• 중증 패혈증
• 중증 감염성 합병증(심내막염, 혈전정맥염, 골수염)
• 적절한 항균제 치료 후에도 72시간 이상 혈류감염이 지속될 때
• Catheter tunnel infection
* 임상적으로 카테터 삽입부위부터 피하 카테터 삽입 경로를 따라 2 cm 이상 떨어진 곳에 홍반, 경결, 압통이 있을 때 진단 가능하다 (↔ 2 cm 이내에만 감염의 징후가 있으면 exit site infection으로 간주함).
• Subcutaneous pocket infection of implantable device
② 다음 균주에 감염된 경우
• S. aureus (감염성 심내막염 위험)
• P. aeruginosa 또는 다제내성 그람 음성 막대균(CRE 등)
• 진균(Candida 등)
(2) 경험적 항생제 → 감수성 결과 나오면 맞는 항생제로 변경
① 그람양성균: Vancomycin
② 그람음성균: Ceftazidime, cefepime, piperacillin/tazobactam, meropenem 등
5) 예방: 중심정맥관 관련 혈류감염 bundle (아래 4. Bundles 참고)
3. 감염관리 주의지침
1) 손 위생(hand hygiene): 감염 예방에 가장 중요
(1) 알코올 젤 소독: 뛰어난 세균사멸 효능, 짧은 소요시간, 쉬움 → 수행률 높임
(2) 물과 비누로 손을 씻어야 하는 경우
① 눈에 보이는 오염: 손에 대변, 소변 등이 묻었을 때
② C. difficile, B. anthracis 환자 접촉: Spore는 alcohol resistant이므로 물과 비누를 이용해 물리적으로 씻어줘야 함
(3) 5 moments for hand hygiene (WHO guideline)
① 환자 접촉 전
② Clean/aseptic procedure 전
③ Body fluid에 노출된 후 (체액, 혈액, 소변, 대변 등)
④ 환자 접촉 후
⑤ 환자 주변 환경과 접촉 후: 수액 조절, 인공호흡기 세팅 변경, 침상을 만지는 등의 행동 후에도 꼭 손 위생을 해야 함
2) 표준주의지침(standard precaution): 감염된 환자 포함 모든 환자 진료 시 지켜야 할 지침
(1) 손위생
(2) 개인보호장비: 시행하는 술기 종류에 따라 적절히 착용
술기 | 손위생 | 장갑 | 가운 | 마스크, 보안경 등 | 비고 |
NG tubes | O | Protect eyes and mouth | |||
Endotracheal suction | O | O | Consider | Consider | |
Wound care | O | O | Consider | Consider | |
Peripheral IV | O | Clean | X | X | |
CVC | O | 멸균 | O | O | Full sterile barrier precautions |
(3) 기타: 호흡기 위생(기침 에티켓 등), 멸균 주사기 1회 사용 후 폐기, 의료기구 / 환경 / 세탁물 등 관리, spinal tap 시술시 마스크 착용 등
3) 전파경로별 주의지침: 감염이 의심되거나 진단된 환자 진료 시 지켜야 할 지침
전파경로 | 예방방법 | 감염원 예 |
공기주의 (airborne) | 음압 격리실 사용, N95 마스크 착용 | 결핵, 홍역, 수두, 파종성 대상포진 |
비말주의 (droplet) | 1인실 사용, 일반 surgical 마스크 착용 | 인플루엔자, 수막구균, 디프테리아, 백일해, 성홍열 |
접촉감염주의 (contact) | 1인실 사용/코호트 격리, 손 위생, 장갑, 가운 | MRSA, VRE, C. difficile, 1군 법정 감염병 해당 설사 질환 (세균성 이질, 콜레라, 장티푸스, rotavirus) |
혈액감염주의 (blood) | Needle stick injury 주의, 자상사고 주의 | HBV, HCV, HIV 감염 |
* SARS, COVID-19의 원인균인 SARS-CoV-1, SARS-CoV-2는 일반적으로 비말을 통해 감염되나, aerosol formation을 통한 공기감염 사례가 존재한다.
4. Bundles
1) 의료 감염 예방수칙을 묶어서 적용하면 가장 감염률을 낮출 수 있음
2) 중심정맥관 관련 혈류감염
(1) 손위생
(2) Maximal barrier precautions
① 시술자: 손 위생 후 모자, 마스크, 멸균 가운, 멸균 장갑을 모두 착용
② 시술 받는 사람: 머리 끝에서 발끝까지 멸균 drape를 덮음
(3) Chlorhexidine 소독, femoral v. catheterization 지양, routine한 교체 지양, 매일 제거 가능성 확인
3) 수술 창상 감염
(1) 적절한 예방적 항생제 사용: 일반적으로 절개 1시간 전에 투여, 수술 후 24시간 이내 중단
(2) 제모는 필요한 경우만 (필요시 clipper/전기면도기 사용)
(3) 수술 시/후 체온 유지, 수술 후 혈당 유지
4) 인공호흡기 유발 감염
(1) 삽관 및 흡인 전 손 위생
(2) 30~45o head elevation
(3) PPI(stress ulcer 예방), 혈전용해제(DVT 예방), 매일 발관 가능성 확인, 구강간호(chlorhexidine)
5) 도뇨관 관련 요로감염: 삽입 전 손위생, 필요한 경우에만 삽입, 가능한 빨리 도뇨관 제거
6) MRSA 감염: 손위생, 장갑/가운 착용, active surveillance 등
Harrison 21e, pp.1128-1136