그람양성균에 의한 질환 - 피부연조직 감염
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Skin and soft tissue infection (SSTI)
그람양성균에 의해서만 발생하는 것은 아니지만, 주로 그람양성균에 의해 발생한다. Erysipelas, cellulitis, necrotizing fasciitis, gas gangrene에 대해 다룬다.
1. 단독(erysipelas)
1) 개요
(1) 정의: 피부의 epidermis, superficial dermis layer의 급성 염증
(2) 원인균: Streptococcus pyogenes (m/c), 일부 S. aureus
* S. pyogenes는 group A Streptococcus(GAS)라고도 불린다.
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 주호소: 발열, 심한 피부 통증
① 갑자기 나타나는 얼굴과 사지의 fiery-red swelling
② 경계가 융기되어 잘 구별됨: 연조직염(cellulitis)와의 감별점
③ Nasolabial fold를 자주 침범
* 이와 달리 SLE의 malar rash는 nasolabial fold를 침범하지 않는 것이 전형적이다.
Nasolabial fold에 경계가 뚜렷한 붉은 부종
(2) 혈액검사: WBC↑, CRP↑
3) 치료
(1) Penicillin, amoxicillin
* 거의 항상 S. pyogenes 감염이기 때문에 일반 penicillin 계열을 사용한다.
(2) Cellulitis나 S. aureus 감염과 감별이 어려울 경우: Cefazolin, nafcillin 등
2. 연조직염(cellulitis, 봉와직염)
1) 개요
(1) 정의: 피부의 deep dermis, subcutaneous layer의 급성 염증
(2) 원인균: Streptococcus pyogenes/agalactiae, Staphylococcus aureus
(3) 감염 경로: 피부 상처를 통해 세균이 침투
① Surgical incision, IV catheter, insect bite, 화상 등
② 발가락 무좀(피부 각질층 손상): 하지 연조직염의 흔한 원인
2) 임상양상
(1) 주호소: 발열, 피부 통증
① 가벼운 국소 홍반, 발적, 열감, 압통
② 경계가 융기되거나 잘 구별되지 않음: 단독(erysipelas)와의 감별점
③ 진행되면 화농성 변화나 피부괴사로 이어질 수 있음
왼쪽 다리의 cellulitis: 발적이 있으며, 경계가 모호함
(2) 혈액검사: WBC↑, CRP↑
3) 치료
(1) 1세대 cephalosporin, nafcillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanate
* 대부분 S. pyogenes 감염이지만, S. aureus도 무시할 수 없기 때문에 일반 penicillin보다는 G(+) 구균을 cover할 수 있는 다른 항생제를 사용한다.
(2) Penicillin allergy / shock 과거력: Clindamycin, macrolide 등 사용
(3) 중증 면역저하자: Vancomycin + (piperacillin-tazobactam or carbapenem)
3. 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis)
1) 개요
(1) 정의: 피부의 deep fascia layer와 근육을 덮고 있는 근막(fascia)을 침범하는 괴사성 연조직 감염
(2) 원인균
① S. pyogenes
② Mixed aerobic-anaerobic bacteria
③ 기타: MRSA, Clostridium perfringens(gas gangrene, 가스괴저)
(3) 감염 경로
① 피부 상처를 통해 균이 유입
② Non-penetrating minor trauma: ‘어딘가에 부딪힘’
③ 소화기/비뇨기 mucosa 손상
• 푸르니에 괴저(Fournier gangrene): 괴사성근막염이 회음부, 음낭 부위에 발생한 것
④ 당뇨, PAOD, 수술력 등의 위험요인
(4) 예후: 정맥, 림프관을 통해 빠르게 퍼져 괴사가 급속히 진행되며, 의식저하와 사망으로 이어질 가능성 높음
2) 임상양상
(1) 주호소: 발열, 심한 피부 통증
① 부종, 갈색-검은색으로의 색 변화
② 출혈성 수포(hemorrhagic bullae): 보라색-검은색의 액체로 차 있음
③ 심한 압통
* 연조직염과의 감별: Systemic한 증상, 더 심한 통증과 압통
괴사성 근막염으로 적갈색으로 변한 피부
(2) 기타 임상양상
① 감각저하: 신경 손상 동반시 발생
② 다발성 장기부전(저혈압, 황달, 신부전 등), septic shock, 의식저하
(3) Mixed aerobic-anaerobic 균의 경우: 심부조직 gas formation
① 촉진 시 마찰음(비빔소리, crepitus)
② X-ray, CT 상 공기 음영
3) 치료
(1) 응급 수술적 치료: 즉각적으로 아래 모두를 시행
① 괴사 조직 debridement
② 광범위 절개: 구획증후군(compartment syndrome) 예방
③ 조직을 얻어 Gram stain, culture
(2) 경험적 항생제
① 경험적 항생제
• 그람양성균, 그람음성균, 혐기균 모두를 대상으로 하는 광범위 항생제 투여
• Teicoplanin, vancomycin, linezolid 중 1가지와
• Piperacillin/tazobactam, carbapenem 계열, 'cefepime + metronidazole' 중 1가지를 투여할 수 있음
* Piperacillin/tazobactam과 carbapenem 계열 항생제는 혐기균에 효과가 있으므로 해당 항생제를 투여하는 경우 metronidazole 병합 투여는 불필요하다.
② S. pyogenes
• Clindamycin + penicillin G (IV)
③ Vibrio vulnificus
• 3세대 세팔로스포린 + doxycycline, tetracycline, fluoroquinolone 계열 항생제 중 1가지
4. 가스괴저(gas gangrene)
1) 개요
(1) 정의: Clostridium 균에 의해 발생하는 근육의 괴사성 감염(myonecrosis)
(2) 원인균: C. perfringens, C. novyi, C. sordellii
(3) 감염 경로
① 피부 상처를 통해 유입 (특히 대변 근처)
② 위장관: 암, 염증성 장질환, 게실염, 위장관 수술 등
(4) 예후: 가장 빠르게 진행되는 그람양성세균 감염, 치료받지 못하면 100% 사망
2) 임상양상 및 검사소견
(1) 감염 부위
① 매우 심한 통증
② 갈색-검은색으로의 색 변화
③ 비빔소리(crepitus), 피부 벗겨짐, bullae 등
(2) 전신적 양상
① 패혈성 쇼크: 주로 의식저하까지 동반
② 염증 수치(WBC, CRP, ESR 등) 이상
3) 치료
(1) 괴사 조직 debridement + 사지절단(amputation)
(2) 항생제: Penicillin G + clindamycin