바이러스 질환 - 후천면역결핍증후군
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: Acquired immune deficiency syndrome, AIDS
Harrison 21판에서 단일 챕터로 가장 많은 페이지 수를 차지하는 중요한 질환이지만, 시험에서는 잘 출제되지 않고 있으며 출제되더라도 간단하게 출제된다.
1. HIV(human immunodeficiency virus, 인체면역결핍바이러스)
1) 인체 면역체계를 파괴시키는 바이러스로, AIDS의 원인 병원체
2) Life cycle
(1) 혈액 내 바이러스가 표면의 gp120을 이용해 면역세포의 CD4 molecule에 결합
(2) 바이러스와 면역세포의 membrane fusion이 일어나며 세포 내로 viral RNA 유입
(3) Reverse transcriptase에 의해 viral RNA를 DNA로 역전사
(4) Proviral DNA가 숙주의 chromosomal DNA로 삽입(integration)
(5) Genomic RNA 및 mRNA가 각각 전사, 번역되어 유전체와 단백질을 만들어냄
(6) HIV virus의 budding이 일어나서 CD4+ T cell 파괴, 바이러스 퍼짐
* 위 life cycle에 관여하는 reverse transcriptase, integrasem, protease가 치료의 주 target이 된다.
3) AIDS(acquired immune deficiency syndrome, 후천성면역결핍증후군)
(1) HIV 감염에 의해 면역체계 손상이 심해져 CD4+ T cell count가 감소하고 여러 가지 면역결핍 증상이 나타나는 상태
(2) 1981년 미국에서 동성애 남성에서 PCP 폐렴의 유행이 보고되며 면역결핍을 유발하는 감염질환이 있다는 사실을 인지 → AIDS로 명명
4) 역학
(1) 신규 감염인: 2000년대부터 전세계적 감소 추세 / 대한민국 현재 연간 1000명
(2) 감염 경로: 감염인의 혈액, 정액, 질 분비물, 모유에 많은 양의 HIV가 존재
① 성적 접촉: m/c, 기타 STD 과거력 (감염률 0.1~1%)
② 모체-태아 전파
• 감염률 20~40%
• 감염 시기: 임신 ~ 모유 수유기까지 어느 때나 가능
• 산모가 치료받아 HIV titer가 낮으면 감염 위험이 현저히 줄어듦
③ 주사기 관련: IV drug abuse, 의료인 needle stick injury 등 (감염률 0.3~1%)
④ 수혈: 현재는 헌혈 시 선별검사를 하므로 수혈을 통한 감염은 드묾 (감염률 90~100%)
⑤ 감염되지 않는 경우: 기침/재채기/눈물/대소변, 음식/식기 공동사용, insect bite 등
2. 경과 및 임상양상
HIV 감염 후 치료받지 않으면 급성 감염기 → 무증상기 → 증상기 순서로 진행된다.
1) 급성 감염기(acute HIV syndrome)
(1) HIV에 감염된 사람 중 40~90%에서만 나타남
(2) 비특이적 증상: 발열, 인후통, 림프절 비대, 피부발진, 설사 등 (잠복기 2~6주)
(2) 대부분 1~6주 후 특별한 치료 없이 증상 호전 → 일반 바이러스 감염으로 착각하기 쉬움
2) 무증상기(임상적 잠복기, asymptomatic stage, clinical latency)
(1) 약 8~10년 정도 지속되나 개개인에 따른 차이가 큼
(2) 바이러스는 인체의 면역기능을 피해 림프구 내 잠복 → 낮은 농도의 viremia
(3) 면역기능 지속적으로 감소 (CD4+ T cell count 감소)
3) 증상기(symptomatic disease)
(1) Viremia 농도 증가하기 시작 → 각종 기회감염 발생
(2) 기회감염(opportunistic infection) (진균감염* 파트 참고)
CD4+ T cell count | 기회감염 |
200~500/μL | 대상포진, TB |
100~200/μL | PCP, Candida, Cryptococcus |
< 100/μL | Toxoplasma, CMV, MAC(Mycobacterium avium complex) |
(3) 기타 감염질환: 폐렴, 식도염, 장염, HBV/HCV 동반감염, 뇌수막염 등
(4) 종양성 질환: Kaposi sarcoma, 림프종, 다발성 골수종, 기타 장기의 암 빈도 증가
4) Non AIDS complications: 과거에는 AIDS관련 기회질환이 문제였다면, 최근에는 항레트로바이러스 병용치료로 HIV 감염인의 생존기간이 늘어남에 따라 non-AIDS 합병증이 더 문제 (심혈관질환 등)
3. 진단
HIV 진단에 대한 내용은 Harrison 21e 등에서 서술하는 내용과 국내 질병관리청 관리지침에서 서술하는 내용이 다소 다르다. Harrison 21e에는 general population에 초점을 맞추어 선별검사인 ELISA가 2회 양성시 확진검사인 Western blot을 시행한다고 되어있으나, 질병관리청 관리지침에는 ELISA를 포함한 선별검사 1회 양성시 바로 Western blot 등 확진검사를 시행한다고 되어있다.
1) 선별검사: ELISA(HIV Ag/Ab 검사), 핵산증폭검사(NAT) 등
(1) 첫번째 검사 양성: 위양성일 수 있으므로 재검 or 확인검사 시행(국내)
(2) 첫번째 검사 음성: Window period의 가능성이 있으므로 임상적으로 의심되는 고위험군이면 3~6개월 후 재검
* Window period: ELISA 검사에서 항체가 양성이 될 때까지 감염 이후 2주 ~ 3개월 소요되므로 이때 검사할 경우 위음성이 나올 수 있다.
* 국내에서 ELISA 검사 양성일 때 실제로 HIV 감염일 확률은 2% 내외에 불과하다.
2) 확인검사: Western blot (HIV protein에 대한 항체 검사)
(1) p24, p66, gp120/160, gp41 등에 대한 antibody 중 2개 이상 검출되면 확진
(2) 하나만 검출되면 한 달 후 재검사 (초기감염 false negative 가능성)
* 웨스턴블롯 검사에서 미결정인 경우 항체 생성이 아직 불완전한 HIV 감염의 가능성이 있기 때문에 CDC는 6개월 후에 검사를 다시 하고, 6개월 후에도 웨스턴블롯 결과가 보류이거나 음성일 경우에는 HIV 음성으로 판정하도록 권장하였다. 또한 웨스턴블롯 검사에서 미결정인 헌혈자의 혈액을 수혈받은 경우 수혈자에겐 HIV가 전파되지 않은 것으로 보고되었다.
4. 치료 및 예방
1) 치료 대상: HIV가 확진된 모든 HIV 감염인
2) 평가 지표
(1) CD4+ T lymphocyte count: 감염인의 면역 기능 상태 반영
(2) 혈액 내 HIV-RNA 농도: Viral replication과 CD4+ T cell 파괴 반영
* 따라서 치료의 목표는 CD4+ T cell count의 증가와 RNA 농도의 감소다.
3) HAART(highly active antiretroviral therapy)
(1) 개념
① 기전이 다른 항바이러스제 2~3개를 병용해 HIV의 저항성 방지
• 초치료로 대개 2가지의 NRTI와 1가지의 INSTI를 투여함
• 최근에는 NRTI 1가지 + INSTI 1가지 조합(ex. lamivudine + dolutegravir)도 초치료로 사용되는 추세
② CD4+ T cell count와 무관하게 가능한 빨리 치료 시작
(2) 치료 약제
① Entry inhibitor: Maraviroc, enfuvirtide, ibalizumab 등
② NRTI: Zidovudine, lamivudine, abacavir, emtricitabine, TDF, TAF 등
③ NNRTI: Nevirapine, efavirenz, etravirine 등
④ Integrase inhibitor: Raltegravir, elvitegravir, dolutegravir, bictegravir, cabotegravir 등
⑤ Protease inhibitor: Ritonavir, atazanavir, darunavir 등
⑥ 기타: Boosting agent(ex. cobicistat), capsid inhibitor(ex. lenacapavir)
4) 기회감염의 예방 및 치료
5) 예방
(1) 노출 전 예방: 콘돔 사용, 포경수술, 산모의 HIV 검사 및 HAART 치료, 예방적 항바이러스제(ex. Emtricitabine + TDF) 투여
(2) 노출 후 예방(post-exposure prophylaxis)
(1) 상처 부위의 소독 및 처치 (흐르는 물, 비누)
(2) 예방적 항바이러스제: 최대한 빨리 항바이러스제 병용 투여 (노출 후 72시간 이내에 가능한 한 빨리)
* 만약 노출 후 72시간이 지났다면 예방적 항바이러스제를 복용하지 않는다. 항체 추적 검사 후 HIV 감염이 확진되면 치료 목적으로 항바이러스제를 복용한다.
(3) 혈청학적 검사
① 노출 후 즉시 HIV 항체 검사: 기존에 가지고 있던 항체 여부를 검사 / 직전 노출에 의한 항체 검사하는 것 아님
② 노출된 날로부터 6주, 3개월, 6개월에 항체 추적 검사: 노출에 의한 양전 여부 확인
③ 감염 여부를 확인할 때까지는 성관계, 헌혈 금기