아나필락시스 - 아나필락시스

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: Anaphylaxis

진단과 치료에 대한 문제가 시험에 꾸준히 출제된다. 에피네프린이 가장 중요한 치료이다.

1. 개요

1) 생명을 위협할 수 있는 전신적 알레르기 반응으로, 유발 물질(anaphylactic trigger)에 노출된 후 수초에서 수분 이내에 하나 이상의 기관계에서 반응이 나타남

2) 분류 및 병태생리

(1) IgE-dependent anaphylaxis

① Type 1 hypersensitivity: 비만세포, 호염기구가 관여

② 세포에서 방출되는 히스타민, 단백질 분해효소(tryptase, chymase)와 생성되는 leukotriene, prostaglandin에 의해 증상이 발생

(2) Non-IgE mediated anaphylaxis

① IgE의 관여 없이 비만세포와 호염기구를 직접 활성화시킴 → 매개물질(ex. histamine)의 방출을 유발

② 증상은 IgE-mediated anaphylaxis와 같음

* Non-IgE mediated anaphylaxis는 이전에 ‘anaphylactoid reaction(아나필락시스양 반응)’이라는 용어로 불리기도 했다. IgE-dependent anaphylaxis와 유발 원인이 다르고, 진단적 검사에서 차이가 있을 수 있다.

2. 원인

1) IgE-dependent anaphylaxis

(1) 음식^*

① 해산물(갑각류, 생선 등), 견과류, 유제품, 콩, 딸기

② Food-dependent exercise induced: 밀가루, 닭고기, 새우

(2) 항생제 등 약물: Penicillin, cephalosporin 등

(3) 기타: 곤충 침, 혈액 제제, 운동, 인슐린, 근육이완제 등

2) Non-IgE mediated anaphylaxis (anaphylactoid reaction)

(1) 요오드 조영제 (iodinated radiocontrast dye)

(2) 아편 제제(opiate): 모르핀

(3) Aspirin, NSAID (COX-2 selective inhibitor 제외)

(4) Vancomycin, ACE inhibitor

3) Idiopathic anaphylaxis

3. 임상양상

1) 종류

(1) 피부: 두드러기(가려움증 동반), 발적, 열감

(2) 호흡기: 호흡곤란, 후두 부종, 기관지 연축

(3) 심혈관: 저혈압, 쇼크, 빈맥, 부정맥

(4) 위장관: 오심, 구토, 경련성 복통, fecal incontinence

2) 발생 시간

(1) 대부분 원인 물질 노출 후 수 초 ~ 수 분 이내에 발생

* 노출 후 수 시간 후로 지연되어서 나타나는 아나필락시스도 존재한다 (대개 경구로 복용한 알레르겐에 의한 경우).

(2) Uniphasic: 증상이 나타나고 다시 나타나지 않음

(3) Biphasic: 증상이 초기에 나타난 후 1시간 뒤 다시 발생

4. 진단

1) 진단적 검사

아나필락시스의 진단기준 자체는 특별한 진단검사 없이 임상양상만으로 이루어져있지만, 유발 요인을 알기 어려울 때 진단적 검사를 통해 진단에 도움을 받을 수 있다.

(1) 혈청 트립신 분해효소(serum/plasma total tryptase)

① 증상 발생 후 6시간까지도 tryptase가 상승되어 있을 수 있고, 이상적으로는 증상 발생 15분 후부터 3시간 이내에 검사

② 다른 질환과의 감별에 도움

③ 수치가 정상 범위이더라도 아나필락시스를 배제할 수는 없고 병력이 더 중요

(2) 혈장 히스타민

① 히스타민 수치는 증상 발생 5~15분 이내에 최고치에 도달 후 빠르게 감소

② 혈액을 빠르게 채취 가능한 병원 환경에서만 유용

2) 진단기준: 다음 중 하나 이상을 만족한다면 아나필락시스의 가능성이 높음 (임상적으로 진단)

(1) 급성(수분에서 수 시간)으로 피부/점막의 변화(소양감, 발진, 부종 등)와 함께 아래 중 하나 이상이 나타날 때

① 호흡기 증상 (호흡곤란, 쌕쌕거림/기관지연축, 그렁거림, 저산소혈증 등)

② 저혈압 혹은 저관류의 징후

(2) Allergen의 가능성이 높은 물질에 대한 노출 이후 급성으로 아래 중 2가지 이상의 증상이 나타날 때

① 피부/점막의 변화

② 호흡기 증상

③ 저혈압 혹은 저관류

④ 위장관 증상 (경련성 복통, 구토 등)

(3) 해당 환자에게 알려진 allergen에 대한 노출 이후 급성으로 혈압이 저하된 경우

① 혈압 저하는 성인에서 SBP가 90mmHg 이하이거나 baseline에서 30% 이상 감소한 경우를 의미함

② 소아에서 혈압 저하는 연령별로 낮은 SBP에 해당하거나 SBP가 baseline에서 30% 이상 감소하는 경우를 의미함

5. 치료

1) ABCDE: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure

2) 에피네프린(epinephrine): 가장 중요한 치료

(1) 1:1000 피하/근육내주사 0.3 ~ 0.5mg: 주로 lateral thigh에 주사

(2) 효과: 혈관수축, 혈관 투과성 감소, 기관지 근육 이완으로 급성 증상의 빠른 완화

(3) 에피네프린 투여에 적절히 반응하지 않으면 5-15분 간격으로 2-3회 반복 투여

3) Crystalloid: 에피네프린 투여에도 쇼크가 지속되는 경우 유효혈장순환량 보충을 위해 다량의 crystalloid(ex. N/S)를 투여함

4) 기타

(1) 대증치료: O₂(호흡곤란, 저산소혈증), 항히스타민제(두드러기, 혈관부종), 기관지확장제(bronchospasm)

(2) Biphasic response의 두번째 반응 예방: IV steroid

(3) Refractory shock: Continuous epinephrine infusion 등

5) 지속적 추적 관찰: 특히 다음의 경우 biphasic response 위험이 높으므로 8~24시간 관찰 고려

• 중등도/중증 반응(저산소증, 저혈압, 신경학적 증상), 천명이 동반된 천식, 지속적 항원 흡수, biphasic response 과거력 등

6. 예방

1) 원인 회피

(1) 알려진 알레르겐 회피

(2) 위험 물질 사전에 skin test 시행: Penicillin 등

(3) 조영제 사용 전 premedication: Prednisone, diphenhydramine, cimetidine 등 (non-IgE mediated이므로 skin test는 효과 없음)

2) 에피펜(epi-pen, self-injectable epinephrine) 휴대

3) 특이면역치료(immunotherapy)

(1) 모든 경우에 효과 있는 것은 아님: 벌목 곤충의 독, 일부 약물(ex. 페니실린, 항암제, 생물학적 제제), 땅콩 등에서만 효과적임

* 전통적으로 식품 알레르기에서는 면역치료가 권고되지 않았으나, 2020년에 최초로 땅콩 알레르기에 대한 면역치료가 FDA에 승인되었다.

(2) IgG blocking antibody를 생성시킴: 치료 시행 후 시간이 오래 흐르면 다시 sensitivity 회복함

(3) 치료 시행 전 알레르겐에 대한 감작 여부를 확인: Skin prick test, 혈청 특이 IgE

Harrison 21e, pp.2727-2731