골관절염 - 골관절염
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Osteoarthritis, OA
흔히 퇴행성 관절염이라고도 부르며, 관절염 중 가장 흔한 질환이다. 실제로는 대부분 무릎과 고관절에 발생하지만, 시험에서는 손의 골관절염을 류마티스 관절염과 감별하는 문제가 자주 출제되는 편이므로 각 임상양상을 류마티스 관절염의 양상과 비교하면서 공부하는 것을 권한다. 적절한 비약물적 및 약물적 치료를 묻는 문제도 출제되며, 특히 환자의 동반질환을 고려하여 약물을 선택해야 하는 문제들이 빈출되므로 각 치료법의 장단점을 잘 이해하고 있어야 한다.
1. 개요
1) 정의: 관절의 모든 구조가 병적인 변화를 보이는 관절 기능부전(joint failure) 질환
2) 병태생리
(1) 관절에 물리적 과부하 등 다양한 원인 → 관절 내 염증 반응
(2) 염증성 cytokine 등에 의해 관절 연골 손상 → 관절의 충격 흡수 기능 소실
(3) 염증이 지속되어 연골 아래 골생성 활성화(subchondral bone formation) → osteophyte 형성
(4) 이에 따라 관절 및 주변의 모든 조직의 병적인 변화 발생 → 관련된 신경이 자극되어 통증 발생
* 골관절염의 병태생리에 염증 반응이 관여하기는 하지만, 임상적으로 '비염증성' 관절염으로 분류된다. (↔ 류마티스 관절염은 '염증성')
3) 위험요인
(1) 고령: 나이가 들면서 연골 erosion 증가, 관절을 보호하는 근육/힘줄/윤활액 등의 기능이 저하됨
(2) 비만: 특히 무릎, 고관절에 관절 부하 증가
(3) 과도한 반복적 관절 사용: 특정 직업과 연관된 경우가 많음
ex) 주방 업무 - 손 관절, 택배 기사 - 무릎/고관절 등
(4) 기타: 유전적 소인, 관절의 malalignment(knee valgus/varus 등)
2. 임상양상
1) 주호소: 관절통
(1) 만성 비염증성 관절염
① 만성: > 6주
② 비염증성: 붓기, 압통은 가능하지만, 열감/발적은 거의 없음 (↔ RA는 대부분 있음)
③ 조조강직(morning stiffness): < 30분~1시간 (↔ RA는 > 1시간)
(2) 침범 관절: 부하가 많이 걸리는 관절
① DIP, PIP, 엄지 CMC 관절 (↔ RA는 DIP 관절을 침범하지 않음)
② 무릎, 고관절, 경추/요추 관절
③ 잘 침범하지 않는 관절: 손목, 팔꿈치, 발목
* 인간의 관절은 포유류가 직립보행을 하기 이전의 상태에 최적화되어 있다. 따라서 직립보행을 함으로써 무리가 생기는 무릎/고관절과 손의 fine movement를 담당하는 DIP 관절이 영향을 받게 된다.
2) 특징적 수부 징후
(1) Heberden’s node: DIP 관절의 비후성 변형
(2) Bouchard’s node: PIP 관절의 비후성 변형
3. 검사소견
1) 혈액검사: CRP/ESR, CBC 등 대부분 정상
2) Plain X-ray
(1) Asymmetric joint space narrowing
(2) Osteophytes
(3) Subchondral bone sclerosis, subchondral cyst
4. 진단
1) 관절천자: 관절염이 염증성인지 비염증성인지 구분하는 데에 유용
(1) 육안소견: Yellow, transparent한 비염증성 소견 (다른 synovial fluid와의 비교는 다음 참고)
(2) WBC < 2000/mm3, PMN(neutrophil) < 25%
(3) 결정(-), 그람 염색상 세균 없음
5. 치료
질병의 진행 자체를 근본적으로 멈추거나 늦추는 약제는 없으며, 증상 조절과 신체기능 손실의 최소화가 치료의 주된 목적이다.
1) 비약물적 치료: 치료의 근간으로, 관절의 부하를 감소시키는 것이 목적
(1) 체중 감량: 슬관절과 고관절의 부하 감소
(2) 근력 강화 운동: 통증이 있는 관절 부위의 근육 강화
(3) 보조기구 사용
(4) 통증 유발 활동 회피
2) 약물 치료: 중요한 보조적 치료
(1) NSAIDs: Naproxen, meloxicam, indomethacin, ibuprofen, celecoxib 등
① 경구투여, 국소 투여(파스 등) 모두 가능
② 금기 or 주의
• 신기능 저하: eGFR < 60 mL/min이면 투여를 되도록 피할 것
• 중증 심혈관질환: 심혈관질환 발생/재발 위험을 높이며, 특히 COX-2 selective inhibitor인 celecoxib에서 심함
• 활동성 소화성 궤양
(2) 관절내 steroid 주사: 관절 내부의 항염증 효과 (triamcinolone, methylprednisolone 등)
(3) 기타 통증 조절 약물
① Acetaminophen: 진통 효과가 크지 않으나, 환자에 따라 효과적일 수도 있음
② Tramadol: Opioid 계열 중 유일하게 사용 권고됨
③ Duloxetine: SNRI 항우울제로, 통증 조절에 효과 있음
3) 수술: 무릎관절/고관절 치환술(total knee/hip arthroplasty) - 약물 치료에 반응 없을 시
4) 권고되지 않는 치료: 효과가 있다는 산발적 보고들이 있었으나 체계적 메타분석에서는 유의미한 효과가 입증되지 못함
(1) 대부분의 면역억제제: Hydroxychloroquine, methotrexate, anti-TNF-α, anti-IL-1 등
(2) Colchicine, bisphosphonate, glucosamine, chondroitin
(3) 관절내 주사: Hyaluronic acid, stem cell
골관절염 정리 | |
역학 | • 고령, 비만, 관절을 자주 사용하는 직업/활동 |
임상양상 | • 관절통 > 6주, 조조강직 < 30분~1시간, Heberden/Bouchard node • DIP/PIP/무릎/고관절 |
검사소견 | • Hand X-ray: Asymmetric joint space narrowing, osteophytes • 관절천자: 투명한 노란색, WBC < 2000/mm3 |
치료 | • 체중 감량, 근력 강화, 통증 유발 행위 회피 등 • NSAIDs, 관절내 steroid, acetaminophen 등 |
골관절염 | 류마티스 관절염 |
열감/발적 드묾 | 열감/발적 흔함 |
조조강직 < 30분~1시간 | 조조강직 > 1시간 |
DIP, PIP, 무릎, 고관절 | PIP, MCP, 손목 관절 |
관절의 비후 (Heberden/Bouchard node) | 관절의 flexion/hyperextension 변형 (swan-neck 등) |
CRP/ESR 정상 | CRP/ESR 상승 |
XR: 주로 asymmetric joint space narrowing | XR: 주로 symmetric joint space narrowing |
관절천자: 투명한 노란색, WBC < 2,000/mm3 | 관절천자: 불투명한 노란색, WBC > 2,000/mm3 |
Harrison 21e, pp.2854-2862