결정유발 관절염 - 결정유발 관절염

(1) 정의: 관절에 monosodium urate(MSU) 결정이 침착되어 특징적인 급성 혹은 만성 염증성 관절염을 보이는 대사성 질환

(2) 병태생리

① 다양한 원인에 의해 고요산혈증(hyperuricemia)이 발생 (uric acid > 6~7 mg/dL)

② 요산의 결정화 → MSU 결정이 관절에 침착되어 급성 통풍 관절염 발생 → 3~10일 내에 호전

③ 이후 급성 관절염이 반복되며 만성 통풍 관절염으로 이행됨

(3) 위험요인: 알코올, 육류 위주의 식사, 비만, DM, CKD, thiazide 이뇨제, 외상 등

(1) 주호소: 급성 염증성 관절염

① 붓기, 압통, 발적, 열감 동반

② 침범 관절: 비대칭적, 단일 병변으로 흔히 발생

• 엄지발가락: 1^st MTP(metatarsophalangeal) joint (90%)

• 무릎, 발목, 손가락, 팔꿈치, 손목 관절 등

(2) Tophi: 만성 통풍 관절염의 징후

① MSU 결정의 응집체가 육아종성 염증으로 둘러싸인 것으로, 여러 번의 gouty flare에 의한 만성 염증의 증거

② 손가락, 손목, 귀, 무릎, 아킬레스건 등에 호발

(1) 혈액검사

① CRP/ESR 증가: 염증 소견

② Uric acid 증가: 단, 급성 증상 당시에는 정상인 경우도 많음

(2) Plain X-ray

(1) 질병 초기: 관절 붓기, soft tissue swelling

(2) 만성 통풍: Tophi, soft tissue swelling, cystic change, 경계가 뚜렷한 미란, 뼈 모서리의 경화, 연조직의 석회화 등

(3) 관절 US: Double contour sign

• 관절에 결정이 침착되어 결정의 layer가 hyperechoic line의 형태로 보이는 현상

(1) 육안적 소견: Yellow, opaque한 염증성 소견 (다른 synovial fluid와의 비교는 다음 참고)

(2) WBC > 2,000/mm³, PMN(neutrophil) ≥ 50~75%, 그람 염색상 세균 없음

(3) 결정(+): 편광현미경 검사(polarized microscopy)로 확인

① 바늘 모양(needle-shaped) 결정

② 음성 복굴절(negatively birefringent) (polarized light의 axis와 평행인 결정은 노란색, 수직인 결정은 푸른색)

* '보라색 바탕의 현미경 화면에서, polarized light의 axis가 표시된 화살표 방향과 평행한 결정은 노란색, 수직인 결정은 푸른색이면 negatively birefringent, 노란색과 푸른색이 반대라면 positively birefringent'라고 생각하면 문제를 푸는 데 큰 지장이 없다. 또한 gout와 CPPD는 결정의 모양만으로도 구분할 수 있기 때문에, birefringence(= 편광현미경상 결정의 색깔)을 전혀 모르더라도 문제를 푸는 데 있어 큰 지장은 없을 것이다.

(1) 비약물적 요법: 수분섭취 증량, low-purine 식이(육류↓), 음주/과당/이뇨제 회피

(2) 급성 통풍: 항염증 치료

① NSAIDs: 신기능 저하, 중증 심혈관질환, 활동성 소화성 궤양 등에서 금기/주의

② Colchicine: 신기능 저하, 간질환 등에서 금기/주의

③ 전신/관절내 steroid

* 급성기에는 항염증 치료를 시행해야 한다. 요산 저하 치료는 급성기 이후에 시작하는 것이 일반적이지만, 초기부터 항염증제와 요산 저하 치료를 동시에 시작하기도 한다.

(3) 만성 통풍: 요산 저하 치료

① 적응증: 재발성(≥ 2회/1년), tophi(+), 영상학적 관절 손상 등

② 1^st line: Allopurinol, febuxostat (xanthine oxidase inhibitor, 요산 생산 감소)

• Allopurinol 투여시 SJS/TEN 등 중증 피부 이상반응 가능성 주의(특히 HLA-B5801 +인 경우)

• Febuxostat은 심혈관계 질환이 있는 경우 사망률을 증가시킨다는 우려가 있음

③ 2^nd line: Probenecid, benzbromarone (uricosuric agent, 요산 배설 촉진)

• 요산 요로결석 생성 가능성 주의

(1) Calcium pyrophosphate 결정이 침착하여 생긴 관절염

(2) 역학: 고령에 호발

(1) 급성 통풍과 유사: 급성 염증성 관절염

① 발적, 열감 등 동반

② 침범 관절: 무릎(50%), 손목, 발목, 어깨, 발, 팔꿈치 등 (MTP joint는 드묾 ↔ 통풍)

(2) 다관절 침범, 발열 등 동반 가능

• 특히 발열이 동반된 경우에는 감염 관절염을 배제하기 위해 관절천자를 시행해야 함

(3) 만성화될 경우 골관절염과 비슷한 양상

(1) 혈액검사

① 염증 소견: CRP/ESR 증가, WBC 증가 가능

② 요산 정상, 자가항체 음성

(2) Plain X-ray, US: Chondrocalcinosis - 연골의 선형, 혹은 점형의 병변이 확인됨 (결정 침착 부분)

(1) 전반적으로 통풍과 비슷한 양상

(2) 결정(+): 편광현미경 검사(polarized microscopy)로 확인

① 마름모 모양(rhomboid-shaped) 결정

② 양성 복굴절(positively birefringent) (polarized light의 axis와 평행인 결정은 푸른색, 수직인 결정은 노란색)

(1) 급성 CPPD: 급성 통풍과 유사 (NSAIDs, colchicine, 전신/관절내 steroid)

• 침범 관절 개수가 1~2개일 경우 joint fluid aspiration + 관절내 steroid가 비교적 선호됨

(2) 만성 CPPD: 효과적인 치료법이 없음

• 예방적 colchicine, hydroxychloroquine, methotrexate, anti-IL-1 등 시도 가능