뇌하수체 전엽 질환 - 고프로락틴혈증 및 프로락틴분비종양

(1) 생리적 반응 : 임신, 수유, 흉벽 자극 및 외상, 스트레스, 수면

(2) 시상하부-뇌하수체 접합부(pituitary stalk) 손상

① 다른 뇌하수체 선종에 의한 압박

② 방사선치료, 외부 충격 및 수술

③ 기타: 종양(craniopharyngioma 등), empty sella, Rathke’s cyst 등

* PRL 분비를 억제하는 도파민은 pituitary stalk의 portal vessel을 통해 시상하부로부터 뇌하수체로 전달된다. 도파민이 전달되는 경로인 stalk이 손상되어 도파민이 전달되지 못하여 PRL 분비가 증가한다.

(3) 뇌하수체의 과분비

① 프로락틴 분비종양(m/c)

② 말단비대증: GH와 PRL을 함께 분비할 수 있음

(4) 약물에 의한 과분비: (2)와 유사하게 주로 dopamine 억제 기능이 대부분

(5) 전신질환

① 갑상샘기능저하증: TRH는 TSH뿐만 아니라 PRL도 증가시킬 수 있음

② CKD: PRL의 clearance가 감소해 고프로락틴혈증이 발생 가능

③ 간경변

(1) 주호소

① 젖흐름증(galactorrhea): 주로 양측성, spontaneous

② 무월경: PRL이 GnRH inhibition → FSH/LH가 분비되지 않아 무월경

(2) 기타 증상 및 징후: 불임, 성욕감소, 시야결손(mass effect) 등

(3) 남성: 성욕감소, 불임(impotence, oligospermia 등), 시야결손(mass effect)

(1) 혈중 프로락틴

① 20~200ng/mL: 약물, stalk compression, hypothyroidism 등

* 1cm 미만 microprolactinoma에서도 가능하지만, 다른 원인이 있지는 않은지 우선 확인하도록 한다.

② > 200ng/mL: 프로락틴 분비종양을 우선 의심

* 그러나 metoclopramide, risperidone 등에서도 >200 ng/mL로 나타나는 경우가 있다.

(2) Sella MRI (DDx: 프로락틴 분비종양)

(3) 기타 병력청취: 정신과 약물 복용, 뇌 수술, 방사선 조사 등의 병력

(4) 갑상선 기능검사: TSH, T₄ (DDx: 갑상샘기능저하증에 의한 고프로락틴혈증)

(1) 약물 원인: 원인 약물 중단/감량/대체

(2) 갑상샘기능저하증: Levothyroxine

(3) CKD: 신대체요법

(4) 비기능성 뇌하수체 종양: 종양의 수술적/방사선적 치료(TSA 등)

(1) 기능성 뇌하수체 샘종 중 m/c

(2) 대부분 microadenoma이며, 이 중 5%만 macroadenoma로 진행

① Microadenoma (≤ 1cm): 주로 PRL 과다로 인한 증상만 존재

② Macroadenoma (≥ 1cm): PRL 과다로 인한 증상 + mass effect

(1) 여성: 주로 microadenoma

① 젖흐름증, 무월경, 불임 (PRL↑)

② 시야 장애, 두통

(2) 남성: 주로 macroadenoma

① 시야 장애, 두통 (mass effect)

② 발기부전, 불임, 성욕감소 (PRL↑), 젖흐름증(드물지만 남성에서도 가능)

* 고프로락틴혈증의 증상이 여성에서는 비교적 분명하게 나타나나, 남성에서는 성욕감소나 불임 등으로 불분명한 경우가 많기에 mass effect가 나타날 정도로 종양이 커질 때까지 발견되지 않는 경우도 많다. 따라서 문제에서도 성별에 따라 주호소가 다르게 출제된다.

(1) 혈중 프로락틴

① > 200ng/mL: 강력하게 의심 (2차적 원인이 없는 경우)

② 20~200ng/mL: 다른 2차적 원인 배제 후 microadenoma 의심

(2) 뇌안장 자기공명영상(sella MRI): Pituitary adenoma의 확진 검사

(3) 2차적 원인 배제 (PRL 20~200인 경우)

① 약물력: 정신과적 약물, H2 blocker

② 뇌 수술/방사선치료 과거력

③ 비기능성 뇌하수체샘종(nonfunctioning pituitary adenoma)

• Pituitary stalk 압박해 PRL 상승 가능

• MRI상 크기가 큰 macroadenoma에 PRL이 20~200 정도로 적게 상승한 경우 의심

④ 기타: TFT(갑상샘기능저하증 배제), LFT(간경변 배제), Cr(CKD 배제), urine hCG(임신 배제)

(1) 경과관찰: 증상이 없고, 임신 계획이 없는 microadenoma

• 주기적 PRL, MRI로 종양 크기가 커지지 않는지 f/u

(2) 약물치료(TOC): 도파민작용제 - Cabergoline, bromocriptine

• 크기, 증상 등 관계 없이 약물적 치료가 우선됨

• Carbergoline이 bromocriptine보다 선호됨

* 도파민 작용제는 PRL 분비, 합성과 함께 lactotrope cell proliferation을 억제한다. Cabergoline이 long-acting이기 때문에 일반적인 경우에 선호된다.

(3) 수술적 치료: 약물치료에 반응이 없거나 복용할 수 없는 경우 등

• 나비뼈경유술(trans-sphenoidal approach, TSA)로 시행

* 나이가 어린 경우, 시야장애가 빠르게 진행하는 경우, 정신과적 질환이 동반된 경우 등에서는 수술적 치료를 보다 적극적으로 고려하기도 한다.

(4) 방사선치료: 약물/수술에 모두 반응하지 않는 aggressive tumor

• 치료로 인한 뇌하수체기능저하증 위험성이 있기 때문에 마지막으로 시행

(1) 임신 시 생리적으로 estrogen 등에 의해 pituitary gland 크기 5~30% 증가

(2) Bromocriptine: 밝혀진 teratogenic effect는 없으나, 가능하면 태아 노출을 최소화

① Bromocriptine 복용 시 피임, 임신이 확인되면 중단

② 임신 확인 시 bromocriptine 중단 + 주기적 PRL 및 시야 검사

→ re-growth 시 약물 투여, 약물 투여 후에도 시야장애 지속되면 수술

* 전통적으로 임신을 원하는 경우에 bromocriptine을 우선 사용했으나, 메타분석 및 여러 연구 결과에 따르면 임신 전 또는 임신 초기에 carbergoline을 사용해도 선천성 기형, 조산, 저체중아 발생 위험이 증가하지 않는 것으로 나타났다. 심지어 최근 출판된 진료지침에서는 임신을 준비하는 경우라고 해도 bromocriptine과 carbergoline을 모두 사용할 수 있고, 둘 중에서 오히려 carbergoline이 선호된다고 언급하고 있다.

(3) Sella MRI: 심한 두통이나 시야장애가 있는 경우에만 시행