뇌하수체 후엽 질환 - 항이뇨호르몬 - 요붕증, SIADH

(1) Hypothalamus의 paraventricular nucleus(PVN)에서 생성 → pituitary stalk을 통해 post. pituitary까지 연결 → 뇌하수체 후엽에서 분비

(2) Hypothalamus의 osmoreceptor에서 감지하는 혈장 농도에 따라 조절

① 농도가 낮으면 분비 ↓

② 농도가 높으면 분비 ↑

(3) MRI: T1-weighted mid-sagittal view

• Posterior pituitary bright spot: Myelin이 많아 T1WI에서 밝게 보임

• 뇌하수체 후엽 병변 → posterior pituitary bright spot이 관찰되지 않을 수 있음

* 그러나 뇌하수체 후엽 병변이 있어도 bright spot이 소실되지 않는 경우도 있고, 다른 원인에 의해 bright spot이 소실될 수도 있으므로 여타 임상 맥락을 고려하여 해석해야 한다.

(1) 신장의 collecting duct에 작용해 aquaporin-2 발현

(2) Aquaporin이 수분을 재흡수해 요농축(U_osm 10배까지 상승시킬 수 있음)

(3) If ADH 부족: DI

(4) If ADH 과다: SIADH

(1) 원발성 다음증(primary polydipsia): 수분 섭취 증가 및 그로 인한 ADH 분비 감소

(2) 중추성 요붕증(central DI, pituitary DI): 뇌하수체 후엽의 ADH 분비 감소

(3) 신장성 요붕증(nephrogenic DI): ADH 분비는 정상이나, 신장에서 ADH의 작용이 저하

(4) 임신성 요붕증(gestational DI): 태반에서 생성되는 N-terminal aminopeptidase에 의해 ADH의 대사가 증가되어 혈중 농도 감소

(1) 주호소: 다뇨

(2) 기타 증상 및 징후: 야뇨, 갈증, 다음, 유뇨증 (심한 탈수와 hyperNa는 흔하지 않음)

* Free water loss가 심하지만 fluid intake가 증가되는 보상 기전이 활성화되어 체내 수분량은 유지된다. 단, 이러한 보상이 적절히 작동하지 않는 경우 탈수나 hyperNa가 동반될 수 있다.

* 다뇨와 다음은 당뇨의 임상양상과 유사하기 때문에 항상 감별진단 중 하나로 당뇨병을 염두에 두고 있어야 한다.

(1) 24시간 소변량 > 40 mL/kg

(2) 소변 삼투질농도 < 300 mOsm/kgH₂O

* 아래 두 검사법들의 flowchart를 전부 알고 있어야 한다.

(1) Serum AVP → sella MRI: 간략한 방법

① Serum AVP

• > 1 pg/mL: AVP는 충분히 분비되나 작용하지 못하는 것 → 신장성

• < 1 pg/mL: AVP가 충분히 분비되지 않는 것 → sella MRI 시행

② Sella MRI (AVP < 1 pg/mL인 경우)

• Post. pituitary bright spot O: Neurophysis 정상 → 원발성 다음증

• Post. pituitary bright spot X: Neurophysis의 이상 → 중추성

(2) 수분제한검사 → desmopressin 투여: 전통적인 방법

① 수분제한검사

• U_osm > 300: 수분 섭취 감소로 인한 ADH 분비가 이루어짐

→ 정상 / 원발성 다음증 / partial DI

* Partial DI, primary polydipsia의 경우 감별을 위해 hypertonic saline infusion test 시행 가능

• U_osm 증가 X: 수분 섭취 감소에도 ADH가 작용하지 않음

→ desmopressin 투여 (desmopressin에 대한 반응 확인)

• 혈중 Na⁺나 serum osmolality 상승되어 있는 환자는 수분제한검사 시행의 금기 & primary polydipsia는 배제 가능

* 고나트륨혈증이 있거나 삼투압이 높은 상황에서 수분 제한 검사를 하면 심각한 탈수, 급성 신손상, 뇌손상 등이 일어날 수 있으므로 수분제한 검사를 시행해서는 안 된다.

* 일차성 다음증은 결코 고나트륨혈증을 일으키지 않는다.

② Desmopressin/vasopressin(DDAVP) 투여 후 소변 삼투질 농도의 변화

• 무반응: AVP 투여해도 AVP 작용에 문제가 있음 → complete nephrogenic DI

• > 50% 증가: AVP 투여 시 소변 농축 → complete central DI

(1) 원발성 다음증: 원인질환 치료, 수분 제한 (DDAVP는 금기)

(2) 중추성 요붕증: 원인 치료, DDAVP(desmopressin) 투여

* 단, 시상하부의 AVP 분비 신경세포가 영구히 손상된 경우에는 원인을 치료해도 요붕증이 지속된다.

(3) 신장성 요붕증: 원인 치료(ex. 리튬이 원인이라면 리튬 중단), thiazide계 이뇨제, Na⁺ 제한, NSAIDs(인도메타신)

* Thiazide는 소변을 희석하려는 신장의 작용을 억제함: DT의 Na⁺, H₂O 재흡수↓ → volume↓ → PT의 Na⁺, H₂O 재흡수↑ → CD 도달 소변량↓ (CD에서 ADH가 작용하지 못해도 소변량 조절)
* Na⁺ 제한: 체내 Na⁺↓ → PT의 Na⁺ 재흡수↑ → GFR↓, 소변량↓
* NSAIDs: (Prostaglandin E → ADH 억제) PGE 합성 억제 → ADH 억제효과↓