갑상샘 질환 - 갑상샘기능저하증

(1) 증상

① Metabolism 저하: 피로, 위약감, 추위 불내성, 체중 증가(식욕 감소)

② 변비: TH의 감소가 gut motility의 감소를 유발

③ 집중력/기억력 저하, 우울: TH는 인지기능 발달 및 유지에 주요한 역할을 함

④ 월경과다, 쉰 목소리 등

(2) 징후

① 건조하고 거친 피부

② 점액수종: 얼굴 부종, 눈꺼풀 점액수종, non-pitting pretibial edema)

③ 갑상선비대(goiter): TSH가 갑상샘을 지속적으로 자극 → hyperplasia

④ 기타: 미만성 탈모, 서맥, 이완기 고혈압, 건반사 지연

(1) 갑상샘기능검사: TSH, fT₄

① TSH: 진단뿐만 아니라, 1차성 갑상샘기능저하증의 치료 평가에도 유용

• TSH ↑: Primary hypothyroidism

• TSH ↓: Secondary hypothyroidism (T₃, T₄ 부족한데 TSH가 충분히 분비 X)

② fT₄↓, T₃↓, 방사성요오드섭취율(RAIU)↓

* 주로 두 가지를 동시에 측정하지만, 한 가지만 고른다면 TSH를 먼저 보아야 한다. TSH는 체내 갑상샘호르몬 정도를 가장 예민하게 반영하는 항목으로 가장 중요하다.

(2) 갑상샘 기능 저하증의 접근

(1) Levothyroxine(T₄), liothyronine(T₃) 등 갑상샘호르몬제제

① 반감기가 길어(7일) 안전하게 사용 가능한 레보티록신을 가장 많이 사용

② 치료 효과 판정: 2개월 후 TSH, fT₄ 측정 (증상 회복은 2개월보다 오래 걸림)

• Primary hypothyroidism: TSH로 측정 (높으면 증량, 낮으면 감량)

• Secondary hypothyroidism: fT₄로 측정 (TSH 분비에 이상이 있기 때문)

③ 치료가 불충분할 경우: Levothyroxine을 감소시키는 요인 확인

• PPI, estrogen/SERM, 소장 malabsorption 등

• 원인 약제 중단 후 TSH/fT₄ 재측정

• 복약 순응도 및 복용 시점 확인 → 순응도 좋고 공복에 잘 복용함에도 효과가 불충분한 경우 증량 후 f/u

* 참고: Levothyroxine은 T₄ 제제로, 체내에서 필요에 따라 T₃로 전환되므로 실제 효과를 갖는 T₃ 농도를 균일하게 유지할 수 있는 약물이다. 장기간 사용해도 뚜렷한 부작용 없으므로 가장 많이 사용된다.

(2) 부작용: Iatrogenic thyrotoxicosis, 골밀도↓, 빈맥, 심방세동 등

(3) 임신 중 갑상샘기능저하증

• 임신 중 TH 부족시 태아 신경 발달, growth 등에 심각한 악영향을 미침

• Hypothyroidism 환자가 임신한 경우 thyroid hormone 요구량이 증가하여 임신 중에는 레보티록신 용량을 약 50%가량 증량해야 함. (출산 후에는 이전 용량 투여)

(1) 자가면역반응에 의해 만성적으로 갑상샘의 염증 반응이 일어나는 질환

• 기타 자가면역질환 동반 가능: T1DM, Addison’s disease, 백반증, 악성 빈혈 등

(2) 기능저하가 서서히 진행되는 만성적인 경과를 보임

* 무통성 갑상샘염(painless subacute lymphocytic thyroiditis)과 하시모토 갑상샘염은 하나의 스펙트럼 위에 있는 질환으로 생각된다. 무통성 갑상샘염 환자의 10~20%에서 영구적인 갑상샘 기능저하증이 나타날 수 있으며, 이 경우에는 하시모토 갑상샘염으로 진행되었다고 판단한다.

(3) 갑상샘기능저하증의 가장 흔한 원인

(1) 목 덩이: Diffuse goiter (irregular, firm, non-tender)

(2) 갑상샘기능저하증 증상

* 그러나 질병의 경과에 따라 무증상이거나 심지어는 갑상샘기능항진증 증상을 나타낼 수도 있다.

(1) 갑상샘 기능 검사: 질병 진행 정도에 따라 매우 다양하게 나타날 수 있음

① Hashitoxicosis: fT4 증가, TSH 감소

② Euthyroid status: fT4, TSH 정상 (초기에는 대부분 갑상샘 기능이 정상)

③ Subclinical hypothyroidism: fT4 정상, TSH 증가

④ Overt hypothyroidism: fT4 감소, TSH 증가

(2) 항갑상샘항체(anti-TPO Ab): 하시모토 갑상샘염의 90~100%에서 (+)

(3) Thyroid scan: Irregular uptake (진단에 큰 도움 X)

(4) US: 다양한 소견 (진단에 큰 도움 X)

(5) BIopsy: 림프구 침윤 소견

(1) 치료 대상: 증상이 있는 경우, overt hypothyroidism, subclinical hypothyroidism이지만 치료 적응증에 해당하는 경우(아래 참고)

(2) 갑상샘기능저하증 상태의 치료: TSH level을 정상범위 내로 유지하기 위해 갑상샘호르몬제제 투여

(3) Hashitoxicosis: 보존적 치료(BB 등), 항갑상샘제를 투여하지 않음

(1) 추위 노출

(2) Hypoventilation 유발 요인: 진정제, 마취제, 항우울제, 폐렴, HF, MI, 패혈증 등

(1) 주호소: 의식저하(혼미, 혼수), 경련

(2) 기타 증상 및 징후

① 저체온: 23°C까지 가능

② BP↓, PR↓, RR↓(→ respiratory acidosis)

③ Dilutional hypoNa, hypoglycemia

* Adrenal crisis와 유사한 임상 양상이 나타나는데, 갑상샘 관련 Hx와 저체온이 보다 뚜렷하게 주어진다.

(1) IV Levothyroxine(T₄) ± Liothyronine(T₃)

* Myxedema coma에서 T₄ → T₃ conversion에 장애가 발생하기에 쇼크 상태이거나 저체온증이 심하면 liothyronine도 같이 투여하는 것이 좋다.

(2) External warming (BT < 30°C인 경우)

(3) IV hydrocortisone: 심한 갑상샘 기능 저하증에서 부신의 reserve도 손상되기 때문

* Myxedmea coma와 thyroid storm 모두에서 스테로이드 투여가 필요하다.

(4) 기타 보존적 치료: 호흡보조, IV glucose 등

(1) Hypothyroidism 증상 있음

(2) TSH ≥ 10 mIU/L: TSH의 갑상샘 과다자극을 막기 위한 목적

• 단, 고령이고 기저질환 없다면 추적 검사 고려 가능

• 특히 기저 관상동맥질환이나 심부전이 있는 경우 치료 필요

(3) 임신 중 or 임신 예정

* 즉, 기저 질환이 없고 TSH < 10인 무증상 subclinical hypothyroidism은 치료 없이 정기적인 TFT f/u 할 수 있다.