갑상샘 질환 - 갑상샘중독증

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: Thyrotoxicosis

갑상샘중독증 파트에서는 특징적인 임상양상과 진단 방법(TFT), 원인 진단을 감별하기 위한 추가 검사(thyroid scan 등)를 묻는 문제가 주로 출제된다.

1. 용어 정의

1) 갑상샘중독증(thyrotoxicosis)

• 갑상샘 호르몬이 상승한 상태

2) 갑상샘기능항진증(hyperthyroidism)

• 갑상샘 세포의 증식, 기능 항진으로 인해 발생한 갑상샘중독증

ex) Graves’ disease, toxic multinodular goiter, toxic adenoma 등

2. 갑상샘중독증(thyrotoxicosis)

1) 원인

Primary hyperthyroidism : RAIU↑*

Secondary hyperthyroidism : RAIU↑*

• Graves’ disease

• Toxic multinodular goiter

• Toxic adenoma

• Activating mutation of TSH-R

• Activating mutation of GSa

• TSH-secreting pituitary adenoma

• TH resistance syndrome

• hCG-secreting tumor

• Gestational thyrotoxicosis

Thyrotoxicosis without hyperthyroidism : RAIU↓**

• Thyroid destruction

- Subacute thyroiditis

- Silent thyroiditis

- Amiodarone, radiation, infarction of adenoma

• Ectopic thyroid hormone ↑

- Ingestion of excess thyroid hormone (Thyrotoxicosis factitia)

- Struma ovarii

- Functioning thyroid carcinoma metastasis

* 갑상샘 기능 자체가 항진되는 primary, secondary hyperthyroidism에서는 RAI uptake 증가

** 갑상샘 기능 증가 없이 다른 원인(세포 파괴, 외부 TH)에 의한 thyrotoxicosis에서는 RAI uptake 감소

2) 임상양상

(1) 증상

① 체중 감소(식욕 증가), 더위 불내성, 피로

② 두근거림, 손떨림

③ 불안, 위약감, 성욕감소, 희발월경 등

(2) 징후

① 빈맥, 부정맥(심방세동, 심방조동 등)

* 갑상샘중독증은 심방세동의 중요한 가역적인 원인 중 하나이다.

② 갑상선비대(goiter)

• TSH receptor가 과다자극되거나(Graves’ disease)

• 염증이 있을 경우(thyroiditis) 비후가 관찰됨

③ 따뜻하고 축축한 피부, 근력저하, 심박출량 증가, lid retraction/lag 등

3) 진단

(1) 갑상샘기능검사: TSH, fT4

(2) 갑상샘 방사선동위원소 스캔(thyroid scan)

• 123I uptake 위치와 정도를 측정 = TH 생성하는 위치와 정도를 측정

정상 갑상샘

그레이브스병

Toxic adenoma

Toxic multinodular goiter (MNG)

Low RAI uptake (destructive thyroiditis 등)

(3) 갑상샘 중독증의 접근

* Features of Graves' disease: Diffuse goiter, anti-TPO Ab (+) or anti-TSHR-Ab (+), ophthalmopathy, dermopathy

3. 그레이브스병(Graves' disease)

1) 개요

(1) Thyroid-stimulating immunoglobulin(TSI, anti-TSHR Ab)의 지속적인 갑상샘 자극에 의한 갑상샘 비후로 인해 발생

(2) 갑상샘중독증의 가장 흔한 원인

2) 임상양상

(1) 목 덩이: Diffuse goiter(firm, not noduler)

(2) 갑상샘중독증 증상

(3) 갑상샘 안병증(Graves’ ophthalmopathy): 눈이 튀어나오고, 충혈, 눈물 등의 증상 발생

(4) Dermopathy(pretibial myxedema): Non-pitting edema

3) 검사소견

(1) 갑상샘 기능 검사(TFT): TSH↓, T3↑, fT4↑

(2) 갑상샘스캔(99mTc, 123I scan): Diffuse high uptake of the thyroid, RAIU↑

정상 갑상샘

그레이브스병 (Graves’ disease)

(3) 항갑상샘항체: anti-TSHR Ab(TSI) (+), anti-TPO Ab (+)

* 그레이브스병의 90% 이상에서 anti-TSHR Ab (+), 50-80%에서 anti-TPO Ab (+)이다.

* Anti-TSHR Ab는 그레이스병의 질병 활성도를 반영하는 검사이다.

(4) 갑상샘 Doppler 초음파

① 그레이브스병의 경우: 갑상샘 주위의 혈류가 뚜렷이 관찰됨

② 그레이브스병이 아닐 경우(ex. destructive thyroiditis): 갑상샘 주위 혈류 없음/적음

4) 치료

(1) 치료 목표: Euthyroid status ± (약물 치료 시행한 경우) anti-TSHR Ab(TSI) 음전

(3) 치료 방법: 환자에 따라 개별화된 접근(흔히 항갑상샘제를 1st line으로 사용하나 다른 치료를 우선 고려하기도 함)

① 항갑상샘제(Antithyroid drug, ATD): Methimazole(MMI), carbimazole(CMZ), propylthiouracil(PTU)

② 방사선 치료(Radioactive iodine, RAI) → 향후 갑상샘호르몬 보충

③ 수술적 치료(near-total/total thyroidectomy) → 향후 갑상샘호르몬 보충

치료법

항갑상샘제

RAI Tx

수술

장점

안전, TSI 감소 유도

경제적, 완치율 높음

빠른 치료효과

단점

긴 치료 기간

높은 재발률

안병증 악화

Hypothyroidism

수술 합병증

Hypothyroidism

기타

임신 1분기: PTU

임신 2, 3분기: MMI 선호

금기: 임신, 수유 중

수술 전 처치: 항갑상샘제 → KI

(3) 약물 치료 효과 판정: 4~6주 후 TFT (fT4), 임상 양상 평가

* TSH는 치료 개시 후 수 개월간 억제되어 있는 경우가 많아 초기에는 fT4로 치료 평가를 해야 하며, TSH가 정상화된 이후에는 TSH로 모니터링할 수도 있다.

* fT4 수치에 따라 항갑상샘제를 증량하거나 감량한다. 치료를 중단할 것이 아니라면 항갑상샘제는 중단해서는 안 된다 (그레이브스병에서 최소 용량의 항갑상샘제를 투여함에도 갑상선기능저하증이 생길 수 있고, 질병 활성도가 높다면 갑상샘호르몬을 투여하면서 항갑상샘제를 투여해야 함).

(4) ATD의 부작용: 전격성 간부전(PTU), agranulocytosis (인후통, 발열, 구강궤양 시 의심) → 즉시 ATD 중단 & 재투여 금지

(5) 약물 치료의 종료

① 적어도 TSH가 정상화된 이후에 약제 중단을 고려해야 하며, 치료 시작 후 적어도 12-18개월 이상 항갑상샘제 유지

② Anti-TSHR Ab가 음전된 뒤 약물 치료를 중단해야 장기 관해율이 높음

③ Anti-TSHR Ab가 음전되지 않는다면 60개월 이상 장기간 약물 치료 필요함

④ 치료 중단 후에는 TFT f/u으로 추적

(6) 대증치료: 베타차단제(propranolol, atenolol)

• 항갑상샘제 치료 효과 나타나기 전에 두근거림, 발한 등의 증상을 조절하는 것이 목표

4. 갑상샘중독주기적마비(thyrotoxic periodic paralysis, TPP)

1) 역학: 아시아 남성에서 비교적 흔히 발생

2) 병태생리

(1) 갑상샘 호르몬 분비 → 체내 metabolism↑, 교감신경계 활성↑

(2) 따라서 Na+-K+ pump 활성화 → K+의 과도한 세포 내로 influx

(3) 따라서 hypoK → 근육 내 전해질 이상으로 인해 마비

3) 임상양상 및 검사소견

(1) 주호소: 마비

① 갑자기 발생 / 이전에도 비슷한 증상 경험

② Proximal > distal, 다리 > 팔, DTR 감소

③ 유발인자: 탄수화물/Na 섭취↑, 음주, insulin 투여, 심한 운동, 새벽 등

(2) 심할 경우 부정맥, 호흡부전, bulbar weakness 등 가능

(3) Hypokalemia

4) 진단: 의심 시 K+ level부터 확인, 갑상샘 기능 검사

5) 치료

(1) Beta-blocker (1st-line, Na+-K+ pump 억제): 마비 빈도, 심각성↓ (치료 & 예방)

(2) K+ 보충: Rebound hyperK가 발생할 수 있어서 저칼륨혈증이 심한 경우에만 보충

(3) Thyrotoxicosis 치료: 재발을 막기 위한 근본적인 치료

5. 갑상샘중독발작(thyroid storm, thyroid crisis)

1) 개요

(1) 정의: 생명을 위협하는 수준의 갑상샘중독증 악화

(2) 유발 요인

① 급성 질환: 감염, 뇌졸중, 외상, DKA 등

② 갑상샘 수술 직후

③ 갑상샘동위원소(radioiodine) 치료 직후

2) 임상양상

(1) 고체온

(2) 신경학적 양상: 발작, 섬망, 의식저하 등

(3) 순환기적 양상: 급성 심부전, 빈맥성 부정맥

(4) 소화기적 양상: 오심, 구토, 황달 등

3) 치료

(1) 항갑상샘제: 고용량 propylthiouracil, methimazole

* 갑상샘중독발작에서는 prophylthiouracil이 methimazole보다 선호된다.

(2) Beta-blocker: Propranolol이 가장 선호됨

(3) 요오드: 루골 용액 등 (요오드의 과투여로 TH 합성 억제)

(4) IV hydrocortisone: 심한 갑상샘 기능 항진증에서 부신의 reserve도 손상되기 때문

* Myxedmea coma와 thyroid storm 모두에서 스테로이드 투여가 필요하다.

(5) 기타 보존적 치료: 체온 조절 (아세트아미노펜이 추천되며 아스피린은 금기), ventilatory care 등

6. Subclinical hyperthyroidism

1) 정의: TSH 감소해 있으나 fT4 정상인 경우

* 약물이나 비갑상샘 질환(nonthyroidal illness, NTI)에 의해 발생하는 경우도 흔하므로 약제 복용력을 확인하고, 다른 신체질환에 의한 것은 아닌지 감별하도록 한다.

2) 치료: 아래에 해당하면 항갑상선제로 치료를 고려할 수 있음

(1) 지속적으로 TSH < 0.1

(2) 유증상

(3) 65세 이상

(4) 심장질환 과거력 또는 위험인자 다수 보유

(5) 골다공증 환자 or 골다공증 치료를 받지 않는 폐경 후 여성

Harrison 21e, pp.2938-2945

ATA guideline, 2016

이미지: TPP 병태생리 - Kung AWC. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2490-2495.