갑상샘 질환 - 갑상샘 결절
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Thyroid nodule
주로 다음으로 시행할 검사를 묻는 문제, 독성 결절의 치료를 묻는 문제가 출제된다. 아래의 flowchart를 확실히 기억하고, 다음 시행할 검사, 검사 결과에 따른 진단, 치료를 기억해야 한다.
1. 갑상샘 결절의 접근
다른 증상 없이 갑상샘 결절을 주소로 내원하는 환자에서의 접근 과정이다. 갑상샘 비후(goiter)는 갑상샘이 전체적으로 비대해진 것을 의미하고, 결절(nodule)은 한개~여러개의 튀어나온 부분이 만져지는 것을 뜻한다.
1) TSH level 측정
(1) TSH↓ → thyroid scan (열결절, hot nodule 확인)
• 갑상샘 호르몬을 과분비하는 기능성 결절의 가능성이 높음 → thyroid scan 시행
(2) TSH↑ or 정상 → thyroid US
• 갑상샘 호르몬을 분비하지 않는 비기능성 결절의 가능성이 높음 → 악성도 감별 위한 US
2) 갑상샘 스캔(thyroid scan)
(1) Hot nodule: 악성 가능성 매우 낮아 FNA 시행 X
① Hot nodule 1개: 독성샘종(toxic adenoma) (= hyperfunctioning solitary nodule)
② Hot nodule 여러개: Toxic multinodular goiter
(2) Hot nodule X : Thyroid US 시행
정상 갑상샘 | Toxic adenoma | Toxic multinodular goiter (MNG) |
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3) 갑상샘 초음파(thyroid US)
(1) 악성이 의심되는 정도와 크기에 따라 FNA 시행 여부 결정
(2) 악성 의심소견: 다음 중 1가지 이상 있는 경우
① 불규칙한 경계(irregular margin): Infiltrative, microlobulated
② 좌우로 넓은 것보다 위아래로 길쭉함(taller than wide)
③ Microcalcification
(3) FNA의 적응증
① Solid hypoechoic & 악성 의심소견 & ≥ 1 cm
② Solid hypoechoic & 악성 의심소견 없음 & ≥ 1.0~1.5 cm
③ Partially cystic or iso-/hyperechoic & 악성 의심소견 & ≥ 1.0~1.5 cm
④ Solid 부분 없음 & 악성 의심소견 없음 & ≥ 2 cm
* 림프절 전이가 의심되는 경우, 원격 전이가 확인된 경우, medullary thyroid cancer가 의심되는 경우 등에서는 크기 무관하게 시행
4) 세침흡인검사(fine needle aspiration, FNA)
(1) 진단 특이도가 높아 1차 선별검사로 가장 유용
(2) FNA 검사 결과: Bethesda system (악성 확률에 따라 6단계로 분류)
Class | 처치 |
1. Nondiagnostic (1~5%) | FNA 재검 → 재검 후에도 같을 시 f/u or 수술 |
2. Benign (2~4%) | 추적관찰 |
3. Atypia or follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS) (5~15%) | FNA 재검 or 분자검사 or 진단적 수술 |
4. Follicular neoplasm (15~30%) | 진단적 수술 (or 수술 전 분자검사) |
5. Suspicious for malignancy (60~75%) | US로 경부 림프절 평가 → 수술 |
6. Malignant (97~100%) | US로 경부 림프절 평가 → 수술 |
* Aspiration과 biopsy는 다른 검사다. Aspiration은 세포의 형태(cytology)만을 보지만, biopsy는 세포들이 모인 조직의 형태(histology)까지 관찰한다. 특히 갑상샘 FNA에서 follicular neoplasm이 의심될 경우, aspiration만으로는 adenoma와 carcinoma를 구분할 수 없어 진단적 수술을 통해 capsule, 혈관의 침범 여부를 확인해야 하는 것이다.
2. 치료
1) 기능성 결절: RAI (TOC), 수술, 항갑상샘제
(1) Radioiodine therapy: 1st line
• 항갑상샘제를 오래 투여한다고 해서 관해되지 않으므로 RAI 선호
(2) 수술: 결절 크기/개수에 따라 엽절제술(lobectomy), 전절제술(total thyroidectomy)
(3) 항갑상샘제: 고령, 수술 불가능한 환자 등에게 주로 사용됨
2) 비기능성 결절
(1) Simple goiter: I 결핍 시 보충. 수술(기관 압박/폐쇄 시, 미용 목적 등)
(2) Nontoxic multinodular goiter: 보존적 치료. 수술
(3) 악성 의심 소견이 있거나, 암과 감별이 어려운 경우: 수술
(4) 갑상샘암: 수술 (갑상샘암 파트에서 자세히 다룸)