갑상샘 질환 - 갑상샘암

(1) 병력

① 20세 이하 or 65세 이상, 남성

② 두경부 방사선 조사 병력

③ 가족력: 갑상샘암, MEN2 syndrome, Gardner’s syndrome 등

④ 최근 결절의 크기 증가가 빠름

⑤ 압박증상: 쉰 목소리, 연하곤란, 기도폐색 등

(2) 신체진찰

① 단일, 무통성, 새로 발견된 결절

② > 4cm, 불규칙한 표면, 딱딱함, 고정되어 움직이지 않음

③ 경부 림프절비대

(3) 기타 검사소견

① 혈액검사: Thyroglobulin, calcitonin 수치 증가

② Thyroid scan: Cold nodule

③ US: Hypoechoic, irregular margin, calcification, taller than wide

(1) 역학: 갑상샘 암의 80~85% (m/c)

(2) 임상양상

• LN invasion이 흔하지만 hematogenous spread도 가능

• 대부분 stage I, II에 진단되어 예후가 가장 좋음

(3) 진단: FNA → nuclear groove, pale nucleus, psammoma body 확인

(1) 역학: 갑상샘 암의 5~10%, iodine-deficient 지역에서 빈도↑

(2) 임상양상

• Hematogenous spread: Bone, lung, CNS 전이

* FTC에서 림프절 전이는 흔하지 않으며, 림프절 침윤 없이 혈행성 전이가 먼저 발생하곤 한다.

• Stage IV 환자 비율이 PTC보다는 높음

(3) 진단

① FNA: FNA로 진단이 어려움(Follicular neoplasm인 것까지만 알 수 있고, adenoma/carcinoma 구별 불가)

② 분자검사: BRAF, TERT, p53 등 변이 확인

• 분자검사 결과 양성으로 생각되면 수술 없이 추적관찰할 수 있음

• 분자검사 결과 악성으로 의심되면 수술을 시행하는 것이 대개 적절함

• Follicular neoplasm이 의심될 때 분자검사를 건너뛰고 수술을 바로 시행하는 것도 가능함

② Unilateral thyroidectomy

• Follicular neoplasm에서 수술을 시행할 경우 갑상샘 엽절제술을 우선 시행하는 것이 일반적임(진단적 수술)

• Capsular/vascular invasion이 있으면 follicular carcinoma 진단 가능

• 수술 후 병리 소견에 따라 잔존갑상샘절제술 시행 결정

(1) 수술: 전이 여부와 관계 없이 시행

① Total thyroidectomy ± LN dissection

• 림프절 전이가 확인되거나, 일부 고위험 갑상샘암 환자에서 림프절 절제술 함께 시행

• 갑상샘 전절제술을 시행한 경우 수술 후 RAI Tx 가능, Tg/anti-Tg를 통한 재발 monitor 가능

② Lobectomy

• < 1 cm, low risk 환자에서는 엽절제술 우선 고려

• 1~4 cm이고 갑상선 외부 침범이 없고 임상적으로 림프절전이의 증거가 없으면 엽절제술 또는 갑상샘전절제술을 모두 선택 가능

* 2024 대한갑상선학회 권고안에서는 1~2 cm이고 갑상선 외부 침범이 없고 림프절전이의 증거가 없으면 엽절제술을 우선적으로 고려하도록 언급하고 있다.

• Lobectomy 후 림프절 전이가 있거나 분화가 나쁘거나 혈관 침범이 있는 경우에는 추가 전절제 필요함

* 단, 수술 후에 수술 전에는 확인되지 않은 림프절 전이가 우연히 발견되었고, 그 정도가 심하지 않다면 (≤5 involved nodes, 장경 < 2 mm) 잔존갑상샘절제술을 시행하지 않을 수 있다.

• Lobectomy 후에는 RAI 시행하지 않음

(2) Radioactive iodine Tx (post-op Tx)

• 목적: 수술 후 미세하게 남은 갑상샘암 조직을 제거, 전이암 치료

• 고위험 갑상샘암 환자에서 갑상샘전절제술 이후 시행

(3) Levothyroxine(post-op TSH suppression therapy)

① 갑상샘암 조직은 TSH에 의해 자극을 받아 빠르게 성장 및 재발 가능

② 따라서 high-dose levothyroxine을 통해 TSH suppression이 중요

(1) Tg, anti-Tg Ab, ¹³¹I whole body scan

• 갑상샘 전절제 후 Tg 검출은 갑상샘 조직의 잔존 및 재발을 시사함

• Lobectomy만 시행한 경우 정상 갑상샘 조직이 남아 있으므로 Tg, ¹³¹I scan으로 재발 여부 확인 불가

(2) 원격전이 : 폐, 뼈에 호발

(1) 기원 세포: Parafollicular C cell

(2) 종류: Familial(MEN syndrome 등), sporadic(일측성 solitary nodule)

(3) RET oncogene : 조기에 prophylactic thyroidectomy 시행

(4) Lymphatic spread가 흔하고, 말기에는 hematogenous spread 가능

(1) 검사소견: FNA, calcitonin의 증가

(2) RET gene: 변이가 확인되면 가족 전체에 대한 genetic counseling 및 검사 필요

(3) 수술 전 반드시 pheochromocytoma 존재 여부를 검사해야 함

(1) 수술: 갑상샘 전절제술 + 림프절 절제술

(2) Advanced stage: Palliative RTx, CTx (targeted kinase inhibitor)

* Follicular cell에서 유래한 암이 아니므로 요오드를 흡수하지 않고, 따라서 radioiodine에도 반응하지 않는다.

(3) 예방: MEN 2 있을 경우 조기 예방적 갑상샘절제술 시행

(1) Poorly differentiated, aggressive (분화가 매우 나쁨)

(2) 예후가 아주 나쁨

(1) 1~3개월 내에 급격하게 자라는 경부 종괴

(2) 물리적 압박감, 쉰 목소리, 연하곤란, 호흡곤란, 편측 성대 마비, 상대정맥 폐쇄 등

(1) 수술: Local resection + palliative RTx

(2) Radioiodine Tx 반응 X (분화가 나빠 Na/I symporter 발현 X)

(3) RTx, CTx도 대개 효과 없음