부신 피질 질환 - 일차성 알도스테론증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Primary aldosteronism, 원발성 알도스테론증
일차성 알도스테론증은 젊고 약물로 조절되지 않는 hypoK가 동반된 고혈압으로 주로 출제된다. 대부분 진단, 감별을 위한 검사를 묻는 문제가 출제되며, 치료를 물어보는 경우도 있다. 일차성 알도스테론을 진단하고 치료하는 flow를 확실히 알아두자.
1. 개요
1) 정의: 부신의 Zona glomerulosa의 aldosterone production 과다로 인한 다양한 임상 양상이 나타나는 질환
2) 원인
(1) Aldosterone producing adenoma: 일측성, 수술로 완치
(2) Bilateral adrenal hyperplasia: 양측성, 60%
(3) Adrenocortical carcinoma, glucocorticoid-remediable aldosteronism 등의 aldosterone producing mass가 대부분
2. 임상양상
* Aldosterone의 생리적 기능이 Na+ 재흡수, H+/K+ 배설이라는 점을 기억하면 더 잘 이해할 수 있다.
1) 주호소: Hypokalemic hypertension (건강검진에서 발견 / 조절되지 않는 고혈압)
(1) Hypokalemia: 근력 감소, 마비, ECG 변화
• ECG: ST depression, prominent U wave, ventricular arrhythmia
* 실제 임상에서는 hypokalemia 없이 고혈압이 발생하는 경우도 흔하지만, 시험 문제에서는 저칼륨혈증이 동반된 증례가 주로 출제된다.
(2) Hypertension: 약물 저항성 고혈압, early onset(<40세), hypoK 동반, 가족력 동반
2) 기타 임상양상
(1) Hypokalemic alkalosis: Muscle cramp, tetany
(2) Na+, fluid retention → diastolic hypertension, Na+ 주로 정상 (∵ fluid retention)
(3) Urine concentration defect: 다뇨
3. 진단
일차성 알도스테론증 자체를 확진하기 위한 진단 검사의 흐름이다.
1) 의심할 만한 임상양상
(1) 약물로 조절되지 않는 고혈압 (Resistant HTN)
(2) HypoK 동반
(3) Adrenal mass 동반
(4) 40세 이전 onset, 가족력 등
2) 선별검사: 아래 2가지를 모두 만족
(1) Aldosterone-renin ratio(ARR) > 30 ng/dL:ng/mL/hr (750 pmol/L:ng/mL/hr)
① ARR = Aldosterone 농도를 renin activity로 나눈 값
② Renin이 너무 낮을 경우 위양성 가능
* Mineralocorticoid antagonist(spironolactone 등)를 복용중일 경우 검사 전 4주 간 중단이 필요하다.
(2) Aldosterone > 15 ng/dL
3) 확진검사
(1) 생리식염수 부하검사(saline loading test) (N/S 2L를 4시간 동안 정주)
• Aldosterone ≥ 5 ng/dL → (+): Volume 증가에도 aldosterone 억제되지 않음 (참고: RAAS)
(2) 기타
① Oral Na loading test
② Fludrocortisone suppression test
* ARR > 30에 hypoK, 낮은 renin, aldosterone > 20 ng/dL이 동반될 경우 확진검사를 건너뛰고 바로 진단을 내리는 것을 고려할 수 있다 (Bypassing confirmatory test). 그러나 이 조건을 만족한다고 하더라도 확진검사를 시행하는 것이 잘못된 것은 아니다.
4. 감별진단
일차성 알도스테론증임이 확인되면, hyperaldosteronism의 원인을 감별하기 위한 진단 검사를 시행한다.
1) Noncontrast 부신 CT
(1) Unilateral mass
① < 35세: Unilateral adrenal adenoma로 간주
② > 35세: AVS 시행 (반대쪽에도 작은 adenoma가 있는 경우가 흔함)
* 과거에는 40세를 기준으로 AVS 시행을 결정했으나, 최근에는 35세를 기준으로 AVS를 시행하는 추세이다. Harrison 22e에서는 35세를 기준으로 AVS 시행을 결정하도록 한다.
(2) Bilateral micronodular hyperplasia
(3) 정상: Glucocorticoid remediable aldosteronism 고려 (드묾)
* 유전적 이상에 의해 발생하는 familial hyperaldosteronism이다.
2) 부신정맥 채혈: Adrenal vein sampling(AVS)
(1) 과정
① Lt. & Rt. adrenal v.에 카테터 삽입 후 채혈 → aldosterone 수치를 비교
② 카테터가 adrenal v.으로 잘 들어간 것을 확인하기 위해 cortisol도 같이 측정
* Vena cava sample에서 측정한 cortisol에 비해 Lt. & Rt. adrenal v. sample에서 측정한 cortisol이 3배 이상 높게 측정되어야 적절하게 catheterization이 된 것이며, 그렇지 않으면 catheter의 위치를 적절히 조절하고 다시 sample을 해야 한다.
(2) 적응증
① Unilateral mass가 있는 > 35세 환자 (+ 수술을 받을 수 있는 전신상태)
② CT 상 lesion이 확인되지 않는 수술 candidate
(3) 해석: Aldosterone/cortisol ratio가 한 쪽에서 반대쪽에 비해 2배 이상 높은 경우, 해당 쪽의 일측성 병변임
5. 치료
1) 수술: 복강경 부신절제술(laparoscopic adrenalectomy)
(1) 적응증: 일측성 병변으로, 수술적 제거가 가능한 경우
① CT상 unilateral mass < 35세
② CT상 unilateral mass > 35세 & AVS에서 일측성 병변 확인
(2) 수술 전 spironolactone 전처치: 수술 후 postsurgical hypoaldosteronism 예방
2) 약물치료
(1) 종류
① Mineralocorticoid antagonist: Spironolactone, eplerenone
② 신장 Na+ channel blocker: Amiloride
(2) 적응증
① CT상 bilateral hyperplasia
② CT상 unilateral mass > 35세 & AVS에서 양측성 병변 확인
③ 수술이 불가능한 전신상태
(3) 부작용: 생리불순, 성욕 감소, gynecomastia 등
6. 고알도스테론증의 기타 원인
1) Na+ 감소: 설사, 구토, 이뇨제(thiazide, furosemide)
2) Effective circulating volume 감소
(1) 체액 소실: 출혈, 탈수 등
(2) 전신 부종: 심부전, 간경화, 신증후군
3) 레닌분비종양(renin-producing tumor)
• Renin의 1차적 과분비에 의한 aldosterone 과분비 → hyperaldosteronism
4) 외관상 광물부신겉질호르몬과다(apparent mineralocorticoid excess, AME)
(1) 부신에서 cortisol을 inactivation시키는 효소의 부족
(2) 이에 의한 cortisol 과다에 의해 mineralocorticoid receptor도 일부 자극
(3) 따라서 aldosterone이 많지 않음에도 hyperaldosteronism 양상이 나타남
5) 기타
(1) 신동맥 협착
(2) Bartter SD, Gitelman SD
(3) 임신
Harrison 21e, pp.2963-2967