부신 피질 질환 - 부신기능저하증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Adrenal insufficiency
진단을 위한 검사 또는 치료를 묻는 문제가 주로 출제된다. 대부분의 문제에서 이차성 부신기능저하증을 의심할 수 있도록 스테로이드 장기 투여 병력이 주어지지만, 일차성 부신기능저하증이 출제되기도 한다.
1. 개요
1) 정의: 부신 피질의 기능이 저하되어 cortisol이 부족해지고, 이로 인한 증상이 나타나는 질환
2) 일차성 부신기능저하증: 부신 자체의 이상으로 인한 기능 상실
(1) 병태생리
① 부신 자체의 이상 → cortisol, aldosterone, androgen 모두 합성 장애
② Cortisol 결핍: 음성피드백에 의해 ACTH 과분비 상태
③ Aldosterone 결핍: 저혈량으로 인해 RAAS 과활성화 상태
(2) 원인: 자가면역질환, 부신 감염(TB, HIV, CMV 등), 수술적 제거 등
* 일차성 부신기능저하증을 애디슨병(Addison’s disease)이라고도 한다.
3) 이차성 부신기능저하증: HPA axis의 이상으로 인한 기능 상실 (m/c)
(1) 병태생리
① HPA axis 이상 → 부신 외부의 신호 이상으로 인해 cortisol, androgen 부족
② Cortisol 결핍: ACTH 감소에 의해 cortisol 감소 상태
* 만성 glucocorticoid 투여가 있었을 경우 adrenal atrophy 등 부신 자체의 장애도 있어서, ACTH가 회복되어도 cortisol 수치가 빠르게 회복되지 않는 경우가 많다.
③ Androgen 결핍: ACTH 감소에 의해 androgen 감소 상태
* ACTH의 음성피드백은 cortisol에 의해서만 작동하지만, ACTH가 부신의 androgen 분비를 자극하기 때문에 ACTH가 부족하면 androgen도 부족해진다.
④ Aldosterone 정상: RAAS는 정상이므로 aldosterone은 정상
* Aldosterone은 cortisol/androgen과 같이 부신에서 분비되지만, ACTH에 영향을 받지 않고 RAAS에 영향을 받으므로, HPA axis가 손상되어도 정상적으로 분비될 수 있다.
(2) 원인
• 뇌하수체: Tumor, irradiation, apoplexy, infiltration, Sheehan 증후군 등
• 만성적 glucocorticoid excess → Cushingoid feature
2. 임상양상
1) Glucocorticoid(cortisol) 결핍에 의한 양상
(1) 주호소: 피로, 위약감
(2) 기타 증상: 체중감소, 식욕부진, 근력저하, 근육통/관절통
(3) 기타 징후 및 검사소견
① 저혈압: 낮은 심박출량에 의해 발생
② 저혈당: Gluconeogenesis의 손상
③ Normochromic anemia, TSH 상승 등
2) Androgen 결핍에 의한 양상
(1) 피로: 주로 cortisol 결핍에 의해 나타나지만, androgen 결핍에 의해서도 가능
(2) 성욕 감소, 건조, 가려운 피부 등
3) Mineralocorticoid(aldosterone) 결핍에 의한 양상: 일차성에 주로 발생
(1) 색소침착(hyperpigmentation)
① 피부, 입술, 구강 내 점막 등에 거뭇거뭇하게 침착
② ACTH가 합성되는 과정에서 POMC라는 색소침착 전구물질이 존재
③ Cortisol 결핍에 따른 음성피드백 → ACTH가 과분비되며 POMC도 과생성
(2) 저혈량 양상: 어지러움, 저혈압, 기립성 저혈압 등
(3) 전해질 불균형
① HypoNa: Aldosterone의 신장 Na+ retention이 발생하지 않음
② HyperK: Aldosterone의 신장 K+ excretion이 발생하지 않음
③ Metabolic acidosis: Aldosterone의 신장 H+ excretion이 발생하지 않음
④ 이로 인한 복통, 오심, 구토, salt craving 등
4) ACTH 결핍에 의한 양상: 이차성에서만 나타남
• Alabaster-colored pale skin
3. 진단
1) 급속 부신겉질자극호르몬 자극 검사(rapid ACTH stimulation test)
(1) 합성 ACTH(cosyntropin) 투여 후 cortisol level을 통해 adrenal gland의 기능 확인
(2) 기준: 투여 30~60분 후 cortisol < 16~18 μg/dL
(3) 한계: HPA axis disruption 초기에는 adrenal gland atrophy가 아직 일어나지 않아 ACTH stimulation에 정상적으로 반응할 수 있음 (뇌하수체 기능저하증 발생 4주 이내)
2) Insulin tolerance test (ITT)
(1) HPA disruption 초기에 rapid ACTH stimulation test 상 정상으로 확인되는 경우 시행 가능함
(2) Rapid ACTH stimulation test에 비해 invasive한 검사 (DM, CVD에서 위험성↑)
4. 감별진단
1) 일차성 / 이차성 여부 감별: Plasma ACTH, renin, aldosterone
(1) ACTH↑, renin↑, aldosterone↓ : 일차성 부신기능저하증
(2) ACTH↓: 이차성 부신기능저하증
2) 일차성일 경우: 부신 손상의 원인을 찾는 과정
(1) Steroid autoantibody(+): Autoimmune adrenalitis 등
(2) Steroid autoantibody(-) → 부신 CT → TB, 종양, 출혈 등 감별
3) 이차성일 경우: Sella MRI (원인이 뇌하수체 병변인지 외부 스테로이드인지 감별)
일차성 부신기능저하증 | 이차성 부신기능저하증 |
|
|
5. 치료
1) Glucocorticoid 보충
(1) PO hydrocortisone (생리적으로 분비되는 양과 유사하게 투여, 15~25 mg)
* Long-acting agent인 prednisolone, dexamethasone는 선호되지 않음
(2) 용량 조절
① Pregnancy: 3분기에 50%정도 증량
② 스트레스 요인(발열, 수술, 외상, 반복적 구토 등): 증량 필요
(3) 치료 monitoring
① 스테로이드 과다/부족 관련 증상 병력청취 및 신체진찰
② Plasma ACTH, 24hr urinary free cortisol, serum cortisol day curve 등
• GC replacement quality를 알 수는 없음
③ 골다공증 평가: Cortisol 치료 시 bone density에 영향
2) Mineralocorticoid 보충: 일차성 부신기능저하증에서만
(1) Fludrocortisone (100~150 μg)
* 단, 하루에 hydrocortisone 50 mg 이상 투여받는 경우라면 mineralocorticoid 보충은 불필요하다.
(2) 치료 monitoring: 기립성 저혈압, 전해질 및 renin 추적관찰
3) Androgen 보충
(1) DHEA 투여 (20~25 mg)
(2) 위 두 호르몬 모두 적절한 보충 후에도 피로 호소하는 경우 사용 고려
(3) 여성에서 성욕 감소 등 androgen deficiency 증상 나타나는 경우 사용 고려
부신기능저하증 치료 | |
Primary & secondary adrenal insufficiency 공통 | |
1) Glucocorticoid 보충: PO hydrocortisone (X prednisolone, dexamethasone) • 용량 조절: 발열, 수술, 외상 등 stress 상황 / 임신 → hydrocortisone 증량 2) Androgen 보충: DHEA (1) GC, MC 모두 적절히 보충한 후에도 피로 호소하는 경우 (2) 여성에서 성욕 감소 등 androgen deficiency 증상 나타나는 경우 | |
Primary adrenal insufficiency | Secondary adrenal insufficiency |
Mineralocorticoid 보충: Fludrocortisone | RAAS 정상으로 aldosterone 정상 (보충 X) |
6. Adrenal crisis(acute adrenal insufficiency)
1) 특징
(1) 장기간 비특이적 증상 발현 이후 발생
(2) 일차성 부신기능저하증에서 더 자주 발생
2) 임상양상
(1) 증상: 쇠약감, 오심/구토, 복통, 발열 등 (급성 복증과 혼동가능)
(2) HypoNa, hyperK, 저혈당, 저혈압
(3) Hypovolemia로 인한 orthostatic hypotension이 저혈량 쇼크로 발전 가능
3) 유발 요인
(1) 장기간 steroid 투여 중 갑자기 중단: 쿠싱증후군과 부신기능저하 동시에 관찰됨
(2) 스트레스 상황: 동반질환, 수술, 외상 등
4) 치료
(1) 즉시 수액투여: N/S (또는 5DS) → 저혈량, 저혈압 교정
(2) Glucocorticoid 보충: IV hydrocortisone
(3) Mineralocorticoid 보충: Daily hydrocortisone < 50 mg 투여하는 경우에만 보충
(4) 기타: IV glucose(저혈당 교정) 등
5) 예방: 스트레스 상황에서 예방적 hydrocortisone 투여/증량
• 수술, 급성 질환, 스트레스 등 glucocorticoid 요구량이 증가될 것이라 예상될 때
Harrison 21e, pp.2970-2973