당뇨병 - 당뇨의 치료
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당뇨 파트에서 가장 많이 출제되는 부분이며, 동시에 빠르게 변화하는 부분이다. T2DM은 경구혈당강하제, T1DM은 인슐린 치료가 주가 된다. 경구혈당강하제 중에서 metformin이 1차 약제로 널리 사용되어 왔고 답으로도 여러번 출제되었으나, 2024 ADA와 2025 국내 당뇨병 진료지침부터는 더 이상 일률적으로 metformin을 우선 선택하라고 권고하지 않는다.
1. 개요
1) 당뇨 치료의 목적
(1) Hyperglycemia 관련 증상 조절
(2) 당뇨에 의해 발생할 수 있는 합병증 예방 (미세혈관합병증, 대혈관합병증)
2) HbA1c(당화혈색소): 치료 monitoring 지표 중 하나임
• 지난 3개월 간의 당 조절 정도를 알 수 있음 (적혈구 수명이 3개월)
3) HbA1c 목표: 일반적인 성인 기준
(1) T1DM: HbA1c < 7.0%
(2) T2DM: HbA1c < 6.5%
* 중증저혈당 과거력, 진행된 혈관합병증, 짧은 기대 여명, 고령 등 다양한 요소를 고려해 목표를 개별화해야 한다.
4) HbA1c 외 목표: 심혈관질환의 risk factor를 함께 조절해야 함
(1) 혈압: < 130/80 mmHg
* 이전에는 심혈관위험도에 따라 목표 혈압을 < 140/90 mmHg 또는 < 130/80 mmHg로 권고하였으나, 2025 국내 당뇨병 진료지침은 모든 당뇨병 환자에서 < 130/80 mmHg을 목표로 철저하게 혈압을 조절하도록 권고한다.
(2) LDL-C
① 심혈관질환을 동반한 경우: < 55 mg/dL
③ 유병기간 10년 이상 또는 주요 심혈관질환 위험인자 또는 표적장기손상을 동반한 경우: < 70 mg/dL
* 다만, 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우나 표적장기손상을 동반한 경우 선택적으로 < 55 mg/dL를 목표로 LDL-C를 조절할 수 있다.
② 그렇지 않은 경우: < 100 mg/dL
(3) 기타: TG, HDL-C 등
* LDL-C 목표치는 이후 이상지질혈증 파트에서도 중요하게 다루는 부분이다.
2. 생활습관 교정(lifestyle modification)
당뇨병 전단계 환자에서 1차적으로 권고되는 치료법이며, 당연히 DM 환자도 따라야 한다.
1) 식사요법
(1) 탄수화물: 섬유질이 풍부한 형태로 섭취 (당류는 제한)
(2) 단백질: 제한할 필요 없음
(3) 지방: 포화/트랜스지방 식품을 불포화지방 식품으로 대체
(4) 나트륨: ≤ 2.3 g/day로 제한 (소금 ≤6 g/day)
(5) 음주: 가급적 금주 권고
2) 운동요법
(1) 중강도의 유산소 운동 권고 + 금기 없다면 주2회 이상 근력운동
(2) 최소 운동 권장량: 주 3회 이상, 150분 이상 (연속 이틀 이상 쉬지 X)
(3) 적정 맥박수: 최대 맥박수(220-나이)의 50~75%
* 말초신경병증, 증식성망막병증, 자율신경병증, 조절되지 않는 고혈압 등이 있는 경우 운동에 의한 합병증, 부상의 위험이 높아 위 질환에 대한 검사 시행 후 운동요법 시행
3) 체중 감량: BMI ≥ 23 kg/m2일 경우 5~10% 체중감량 권고
4) 예방접종: 인플루엔자, 폐렴구균, COVID-19 백신 접종 권고
3. 경구혈당강하제, 주사제의 종류
1) Sulfonylurea(SU): Gliclazide, glipizide, glimepiride
(1) 기전: β cell의 insulin 분비 증가
(2) 부작용: 체중증가(insulin의 anabolic effect), 저혈당(insulin 과분비)
2) Meglitinide: Repaglinide, nateglinide
(1) 기전: β cell의 insulin 분비 증가
(2) 부작용: 체중증가, 저혈당
3) Biguanide: Metformin(MET)
(1) 기전: 간의 glucose 생성 감소
(2) 부작용: 소화기 증상(오심/구토/설사/변비 등), vit. B12 결핍, 젖산 산증
(3) 금기: 중증 CKD(eGFR < 30), 요오드-조영제 사용 CT 촬영시 주의
4) SGLT-2 inhibitor(SGLT2i): Dapagliflozin, empagliflozin
(1) 기전: 신장의 포도당 재흡수 채널(SGLT-2) 억제 → 포도당의 소변 배출 증가
(2) 부작용: 체중감소, 탈수, 생식기계감염, euglycemic DKA
* 혈당 의존적으로 혈당을 낮추므로, 저혈당을 일으키지 않는다.
* SGLT2i가 생식기계감염뿐 아니라 요로감염의 위험 역시 높이는 것으로 생각됐으나, 최근 여러 임상 연구와 메타분석에서 요로감염 위험을 유의미하게 증가시키지는 않는 것으로 보고되었다.
5) GLP-1 receptor agonist(GLP-1RA): Dulaglutide, liraglutide, exenatide, semaglutide
(1) 기전: Glucagon 감소, glucose-dependent insulin 분비 증가
(2) 부작용: 체중감소, 위배출 억제
* 국내에 시판되는 GLP-1 수용체 작용제는 전부 주사제이다. 해외에는 경구 GLP-1 수용체 작용제도 출시되어 있었다.
* 혈당 의존적으로 혈당을 낮추므로, 저혈당을 일으키지 않는다.
6) DPP-4 inhibitor(DPP-4i): Saxagliptin, sitagliptin, linagliptin
(1) 기전: Glucagon 감소, glucose-dependent insulin 분비 증가
(2) 부작용: 거의 없음
(3) 금기: 심부전
* 혈당 의존적으로 혈당을 낮추므로, 저혈당을 일으키지 않는다.
7 Thiazolidinedione(TZD): Pioglitazone, lobeglitazone
(1) 기전: 말초의 insulin 저항 감소, 간의 glucose 생성 감소
(2) 부작용: 체중증가, 부종, 골절
(3) 금기: 심부전
8) α-glucosidase inhibitor: Acarbose, voglibose, miglitol
(1) 기전: 장에서 다당류의 소화/흡수 감소
(2) 부작용: 소화기 증상(오심/구토/설사/변비 등)
9) 주요 부작용 정리
저혈당 | Sulfonylurea, meglitinide |
체중 감소 | GLP-1RA, SGLT2i |
체중 증가 | Sulfonylurea, meglitinide, TZD |
GI 증상 유발 약제 | Metformin, α-glucosidase-i, GLP-1RA |
심부전 금기 약제 | TZD(edema 유발), DPP-4i |
주로 식후 혈당 조절 약제 | GLP-1RA, DPP-4i, α-glucosidase-i, meglitinide |
4. 인슐린(insulin)
1) 생리적인 인슐린 분비 패턴과 유사하게 투여하는 것을 목표로 함
(1) 식후 인슐린: 탄수화물 intake, 정상적인 glucose utilization, storage 조절
(2) 기저 인슐린: Glycogenolysis, gluconeogenesis, lipolysis, ketogenesis 조절
2) 종류
작용시간 | Peak | 약명 |
식후 인슐린 (prandial) | ||
초단기작용 (rapid) | 1~2시간 | Lispro, Aspart, Glulisine |
단기작용 (short) | 2~3시간 | Regular insulin |
기저 인슐린 (basal) | ||
중기작용 (intermediate) | 5~8시간 | NPH insulin |
장기작용 (long) | 없음 | Glargine, Detemir, Degludec |
3) 투여 방법
(1) 혼합형인슐린: 속효성 + 중간형 인슐린이 섞인 혼합제제 주사
(2) Basal+Bolus : 초속형 + 지속형 인슐린이 섞인 혼합제제 주사
(3) CSII(continuous subcutaneous insulin infusion): 기계가 자동으로 투여
4) 부작용
(1) 저혈당(m/c): 저혈당 단원 참고
(2) Rebound hyperglycemia: 소모기 현상(Somogyi phenomenon)
① 기전: Insulin 과다 → 저혈당 → 혈당 늘리는 호르몬 → 아침 고혈당
② 감별진단: 새벽 현상(dawn phenomenon)
분류 | 소모기 현상 | 새벽 현상 |
기전 | Insulin 과다 → 저혈당 → 혈당 늘리는 호르몬 → 아침 고혈당 | 야간 GH/카테콜아민 ↑ (생리적 현상) → 상대적으로 insulin 부족 → 아침 고혈당 |
3AM 혈당 | 저혈당 | 정상 or 고혈당 |
치료 | Basal insulin 감량 자기 전 간식 | Insulin 증량 |
(3) 인슐린 과민성, 주사 부위 부작용, 체중증가 등
5. T1DM의 약물요법
T1DM은 insulin 생성이 아예 없으므로 외부 공급이 반드시 필요하다. 적절히 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추기 위해 모든 T1DM 환자에서 실시간연속혈당측정장치를 상시 사용하도록 한다.
1) 다회 인슐린 주사요법
(1) 초속효성 + 지속성 조합: 식후 초속효성 insulin을 사용해야 저혈당 위험이 낮음
(2) 최대한 생리적인 인슐린 분비 패턴과 유사하게 투여하는 것이 목표
2) 인슐린 펌프: T1DM 환자에게서는 반드시 고려
3) Honeymoon period: T1DM에서 인슐린 시작 후 일시적으로 나타나는 호전 시기
(1) β cell이 과도한 stress에서 벗어나 insulin 분비능 부분적으로 회복
(2) Insulin 투여 없이도 혈당이 정상으로 유지됨
(3) 그러나 그렇다고 insulin 투여 없이 방치 시 islet 완전 소실 → DM의 급격한 악화
(4) 따라서 insulin 소량 사용하며 해당 기간을 길게 유지하는 방향으로 치료
6. T2DM의 약물요법
약물요법 시작 시 단독 또는 병용요법이 모두 가능하며, 조기에 병용요법을 적극적으로 고려하도록 한다. 심한 고혈당과 함께 과이화작용 증상(체중감소, 다음, 다뇨)이 있으면 초기부터 인슐린 치료를 시행해야 한다.
1) 단독투여
(1) 동반질환이 없는 경우
• 전통적으로 metformin을 1st line으로 선택하였으나 최근에는 절대적인 1차 약제는 아니라고 간주되는 추세
* 그러나 metformin은 효과적이고 저렴하고 안전하며, 체중에 대해 neutral effect를 나타내고, 저혈당 위험이 낮기 때문에 단순히 혈당강하가 목적일 때 아직까지도 실질적인 1차 약제로 사용되곤 한다. eGFR <30 mL/min/1.73 m2에서는 사용 금기이다.
• 혈당강하 효과, 체중에 대한 효과, 저혈당 위험도, 부작용, 비용 등을 고려하여 다양한 약제를 1차 약제로 선택할 수 있음
(2) 동반질환이 있는 경우: 동반질환에 따라 이득이 입증된 약제를 우선 선택함 (아래 참조)
2) 병용투여
(1) 적응증
① HbA1c > 7.5%
② 단독 요법으로 혈당이 적절히 조절되지 않는 경우 (특히 현재 HbA1c - 목표 HbA1c > 1.5%인 경우)
(2) 원칙
① 작용기전이 다른 약제 병합 (ex. DPP-4i & GLP-1RA 병용투여 금지)
② 혈당강하 효과, 체중감소 효과, 저혈당 위험도 등을 고려
③ 일반적으로 경구 3제 병용요법으로 혈당조절 목표에 도달하지 못하는 경우 주사제를 포함한 치료를 고려해야 함
* 강력한 혈당강하 효과를 중점적으로 고려할 경우 주사제를 포함한 치료를 조기부터 시행할 수 있으며, 주사제 기반의 병용요법을 고려할 때 기저인슐린보다 GLP-1수용체작용제를 우선한다.
* 경구 3제 병용요법으로 혈당이 적절히 조절되지 않지만 주사제 기반의 치료가 어려운 경우라면 경구 4제 병용요법을 고려할 수 있다.
3) 동반질환에 따른 약물요법
동반질환 | 우선 선택 | 2차 선택 |
죽상경화 심혈관질환 관상동맥, 뇌동맥, 말초동맥 | GLP-1RA or SGLT2i | 병용 요법(GLP-1RA + SGLT2i) |
심부전 | SGLT2i | |
만성신장질환 eGFR < 60, UACR > 30 | SGLT2i | + GLP-1RA |
뇌경색 | GLP-1RA or TZD | 병용 요법(GLP-1RA + TZD) |
대사이상지방간질환 | TZD or GLP-1RA | |
* 심부전과 만성신장질환에서 SGLT2i는 당화혈색소 수치와 무관하게 투여하도록 한다.
* 상기 치료에도 목표 혈당이 달성되지 않으면 목표 혈당 달성을 위해 다른 당뇨병 약제를 추가하도록 한다.
4) 인슐린 치료
(1) 적응증
① 심한 고혈당 + 과이화작용 증상(체중감소, 다음, 다뇨)
* 전통적으로 HbA1c >9.0%이고 체중감소, 다음, 다뇨와 같은 증상이 동반되었을 경우 인슐린 치료가 필요하다. 그러나 2025 국내 당뇨병 진료지침에서는 HbA1c 9.0%가 절대적인 기준이 아니라고 언급하고 있다.
② 경구혈당강하제 사용 금기: 산모, 수유 중 등
③ 기타: 여타 치료로 목표 혈당에 도달하지 못한 경우 등
(2) 경구혈당강하제를 인슐린과 병용 투여할 수 있음: 특히 metformin, SGLT2i, GLP-1RA는 인슐린 치료를 시작하더라도 유지할 것
5) 당뇨병 진료지침 9판 中 제2형 당뇨병의 약물치료 권고안
권고사항 | 설명 |
|---|---|
1. | 당뇨병 진단 즉시 생활습관교정과 자가관리 방법을 적극적으로 교육하고 지속하도록 모니터링한다. [무작위대조군연구, 일반적권고] |
2. | 약물 선택 시 동반질환(심부전, 죽상경화성혈관질환, 만성신장질환)에 대한 이득, 혈당강하 효과, 체중에 대한 효과, 저혈당 위험도, 부작용, 비용 등의 약물의 특성과 치료수용성과 관련된 환자의 특성을 고려한다. [전문가의견, 일반적권고] |
3. | 과이화작용 증상(체중 감소, 다음, 다뇨 등의 증상)과 동반된 고혈당의 경우는 인슐린치료를 시행한다. [전문가의견, 일반적권고] *본문: 인슐린은 강력한 혈당강하제에 해당하므로 심각한 고혈당과 함께 다음, 다뇨, 체중감소 등 고혈당으로 인한 증상이 있는 경우 치료약물로 인슐린을 선택할 수 있다. |
4. | 약물치료 시작 및 초기부터 당화혈색소의 목표와 현재 수준을 고려하여 치료한다. [무작위대조군연구, 일반적권고] 1) 약물치료 시작 시 단독 또는 병용요법을 한다. 2) 약물치료 초기 시 병용요법을 적극적으로 고려한다. |
5. | 약물치료 시 주기적으로 복약순응도를 확인하고, 필요한 경우 약물을 조정한다. [전문가의견, 일반적권고] |
6. | 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 기존 약물의 증량 또는 다른 계열 약물과의 병용요법을 조속히 시행한다. [무작위대조군연구, 일반적권고] |
7. | 강력한 혈당강하 효과를 중점적으로 고려할 경우 주사제를 포함한 치료를 한다. [무작위대조연구, 일반적권고] 1) 주사제 기반의 병용요법을 고려할 때 기저인슐린보다 GLP-1수용체작용제를 우선한다. 2) GLP-1수용체작용제 또는 기저인슐린 단독으로 목표혈당에 도달하지 못할 경우 두 약물을 병용한다. 3) GLP-1수용체작용제 또는 기저인슐린치료에도 목표혈당에 도달하지 못할 경우 인슐린강화요법을 한다. |
8. | 심부전을 동반한 경우 심부전이익이 입증된 SGLT2억제제를 당화혈색소 수치와 무관하게 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다. [무작위대조연구, 일반적권고] |
9. | 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 감소한 경우 신장이익이 입증된 SGLT2억제제를 당화혈색소 수치와 무관하게 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다. [무작위대조연구, 일반적권고] |
10. | 죽상경화심혈관질환을 동반한 경우 심혈관이익이 입증된 GLP-1수용체작용제 혹은 SGLT2억제제를 포함한 치료를 우선한다. [무작위대조연구, 일반적권고] |