당뇨병 - 당뇨의 만성 합병증

(1) Microvascular complications

① 눈 질환: 당뇨병성망막병증, 황반부종

② 당뇨병성신경병증: Sensory / motor / autonomic

③ 당뇨병성신장병증

* 만성적 고혈당이 미세혈관합병증의 병태생리의 원인이라는 사실이 대규모 임상시험을 통해 밝혀졌다.

(2) Macrovascular complications

① 종류: 관상동맥질환, 말초동맥질환, 뇌혈관질환

② 고혈당보다는 이상지질혈증, 고혈압 등 다른 요인이 큰 영향을 미침

③ 대혈관합병증의 예방을 위해 BP, 지질 profile의 관리가 필수

(3) Others (nonvascular complications)

• GI(위마비, 설사), GU(uropathy, sexual dysfunction), 녹내장, 백내장, 피부, 감염 등

(1) 역학: 높은 유병률(T2DM의 15.9%), 성인 실명의 m/c 원인

(2) 위험요인: DM 이환기간, 혈당조절 정도, 고혈압 등 → 정상 혈당 유지로 예방/지연

(1) T1DM: 진단 후 5년 이내 시행, 이후 매년 검사

(2) T2DM: 진단과 동시에 시행, 이후 매년 검사 (진단 전 이환기간이 긴 경우가 많음)

(1) 병태생리: 망막 혈관 투과성↑, 망막 혈류의 변화, 비정상적 vasculature → retinal ischemia 발생

(2) 안저검사(fundoscopy) 소견

① 초기: 정맥확장(venous dilatation), 미세혈관류(microaneurysm)

② 점 모양 또는 불꽃 모양의 망막출혈(blot hemorrhage)

③ 모세혈관폐쇄 부위 주변에 면화반(cotton-wool spot, soft exudate)

(3) 예후: 심한 NPDR일수록 PDR 진행 확률 높음 → 조기 발견이 중요

(1) 정의: NPDR에서 망막 허혈에 대한 반응으로 신생혈관이 발생한 상태

(2) 병태생리: 시신경, 황반(macula) 주변에 주로 신생혈관 형성 → 쉽게 rupture → vitreous hemorrhage, fibrosis, retinal detachment 유발

(3) 임상양상: 시야장애, 시력 상실

(1) 예방(m/i): 철저한 혈당 조절, 주기적 안저검사

(2) 황반부종, 중증 NPDR: 레이저광응고술, anti-VEGF 유리체강내 주사

(3) PDR: 전망막광응고술, anti-VEGF 유리체강내 주사, 유리체 절제술 등

(1) 역학: DM의 20~40%, ESRD의 m/c 원인

(2) 일반적으로 nephropathy보다 retinopathy가 선행 (DMN 있는 경우 DMR 이미 존재)

(1) 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR): ≥ 30mg/gCr

• 염증, 발열 등 다양한 상황이 UACR을 증가시킬 수 있으므로 여러 차례 평가해 확진

(2) 사구체여과율(GFR) 감소

* 단백뇨 발생이 사구체여과율 감소보다 선행하는 경향이 있지만 항상 그런 것은 아니다.

(1) 고혈압 동반: ACEi or ARB

• HTN 동반 DM 환자에서 경도 이상의 알부민뇨(>30mg/gCr) 발생 시 사용

* 단백뇨가 없는 DM 환자의 BP 조절을 위해 대부분의 항고혈압제를 사용할 수 있으나, albuminuria가 발견되는 때부터는 ACEi/ARB를 우선 선택해야 한다.

(2) 철저한 혈당 조절: SGLT2i 우선 고려 → 이후 GLP-1RA 고려

* 만성 콩팥병이 동반된 당뇨병 환자에서 SGLT2i는 혈당과 무관하게 지속적으로 투여해야 한다.

(3) Mineralocorticoid receptor antagonist: Finerenone(아래 조건을 모두 만족할 때 사용)

• ACEi/ARB를 최대내약용량으로 복용함에도 알부민뇨가 지속되며, 2형 당뇨병이 있는 만성콩팥병 환자

• 알부민뇨와 함께 사구체여과율이 감소되어 있으며 혈중 칼륨이 정상인 경우

(4) 단백질 적정 섭취: 과다섭취 X, 지나친 제한 X

(1) 위험요인, 선별검사 기간에 대한 내용은 DMR과 유사

(2) 다른 neuropathy와 임상양상이 유사 → 다른 원인을 배제하여 진단

(1) Distal symmetric polyneuropathy: m/c

① 원위부에서 시작되는 감각저하/저림/이상/마비, 통증

• 손/발에서부터 위로 진행함 → ‘glove and stocking distribution’

• 따끔거리는, 찌르는, 타는, 쑤시는, 자르는 양상의 통증

• 야간 악화

② 진행시 운동기능 악화 (발목 DTR 소실, foot drop 등)

③ 진단: 10 g monofilament test, 진동감각검사, 발목반사검사 등

(2) Mononeuropathy: 덜 흔함

① 하나의 nerve에 국한된 dysfunction

② CN III (oculomotor n.): 복시, 안검하수, 안구 운동마비

③ CN IV, VI, VII도 침범 가능 : Bell’s palsy 등

④ 통증, 근력저하: 병변 신경 분포지역에 한정

(3) Radiculopathy

① 1개 또는 여러 nerve root의 distribution을 따라 심한 통증, 마비

② 주로 저절로 6~12개월 내 호전

(1) 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)

① 임상양상: 안정 시 빈맥, 어지러움

② 기립 후 SBP 감소폭 > 20 mmHg

③ 치료

• 악화인자 교정 (약물 중단 등), 자세 변화 천천히 하기

• 약물치료: Midodrine, fludrocortisone 등

(2) 위마비(gastroparesis)

① 임상양상: 구토, 식욕부진, 조기 포만감, 복부팽만

• 악화요인: 약물(opioid, 통증 조절제 등)

② 진단: 위배출검사 (검사 결과와 실제 중증도와 관련 없음), 위장관 촬영검사, 내시경 등

③ 치료: Metoclopramide, domperidone 등 (대증치료)

(3) 당뇨성 방광(diabetic cystopathy)

① 임상양상: 방광 수축력 저하(완전히 배뇨되지 않고 잔뇨 발생), 잔뇨감, urinary hesitancy 등 신경성 방광 증상

② 치료: 방광 배출 호전 (치골 부위 마사지, 간헐적 도관법 등)

(1) 혈당조절(m/i): 안정적인 혈당조절을 통한 예방

(2) 통증 조절: Duloxetine, pregabalin, TCA, tapentadol(opioid)

* Gabapentin, tramadol 등이 허가받지 못하고 off-label로 사용되고 있다.

(1) 병태생리

① 당뇨병성 신경병증(특히 말초 신경병증) 발생

② Ulceration, 상처를 인지하지 못함 → 상처 관리 X

③ 말초혈관 합병증 동반 → 혈류 감소 → wound healing 지연

④ 따라서 심각한 감염 → 괴사로 발전

(2) 선별검사: 매년 10 g monofilament, pinprick 등 감각검사로 조기진단

(3) 치료: 발생했을 경우 debridement → amputation으로 이어지는 경우 많음

(4) 예방: 관련 교육 및 생활 습관 교정 (맨발/슬리퍼 X, 꼭 끼지 않는 신발 양말 등)

(1) 혈압: < 130/80 mmHg

* 이전에는 심혈관위험도에 따라 목표 혈압을 < 140/90 mmHg 또는 < 130/80 mmHg로 권고하였으나, 2025 국내 당뇨병 진료지침은 모든 당뇨병 환자에서 < 130/80 mmHg을 목표로 철저하게 혈압을 조절하도록 권고한다.

(2) LDL-C

① 심혈관질환을 동반한 경우: < 55 mg/dL

③ 유병기간 10년 이상 또는 주요 심혈관질환 위험인자 또는 표적장기손상을 동반한 경우: < 70 mg/dL

* 다만, 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우나 표적장기손상을 동반한 경우 선택적으로 < 55 mg/dL를 목표로 LDL-C를 조절할 수 있다.

② 그렇지 않은 경우: < 100 mg/dL