이상지질혈증과 비만 및 대사증후군 - 이상지질혈증의 치료
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이상지질혈증 파트에서 출제되는 경우 치료를 묻는 문제가 대부분이다. 다른 질환과 달리, 환자의 병력을 통해 개별적인 LDL-C, non-HDL-C goal을 정하고 그에 따른 치료를 하기 때문에 위험군 분류를 정확히 알아두고, 그에 따른 목표 수치를 잘 알아야 한다. 치료 결정 후에 약물 선택은 오히려 간단해 어렵지 않다. 본 단원에서는 2022년에 개정된 국내 가이드라인을 기반으로 LDL-C 목표를 설명하고 있다.
1. 개요
1) 목적: 이상지질혈증에 의해 발생하는 합병증(심혈관질환, 췌장염 등)을 예방
* 심혈관질환 중에서도 죽상동맥경화성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 예방에 초점이 맞춰져 있다.
2) 특징: Risk group에 따라 치료 목표와 약물 치료 적응증이 다름
* 지질 교정의 주목적은 ASCVD 예방이기 때문에, 따라서 ASCVD risk 정도에 따라 얼마나 엄격하게 조절할지를 결정하게 된다.
3) 약물
약물 | 기전 | 부작용 | 금기/주의 |
LDL-C 상승 시 사용 약물 | |||
HMG-CoA reductase inhibitor: Statin (1st choice) | 간 cholesterol 합성↓ | Rhabdomyolysis, 간독성, 소화불량, 근육통, 관절통 등 | 임신, 수유 중, 활동성/만성 간질환 |
Ezetimibe (2nd choice) | 소장의 Chl 흡수↓, LDLR↑ | AST/ALT↑ | 임신, 수유 중, 급성간질환 등 |
PCSK9 inhibitor | 간 LDLR 발현↑ | 주사부위 가려움 | |
Bile acid sequestrant (cholestyramine) | Bile acid excretion↑, LDLR↑ | 복부팽만, 변비, TG↑ | |
TG 상승 시 사용 약물 | |||
Fibric acid derivative: Fibrate (1st choice) | LPL↑, VLDL 합성↓ | 소화불량, 근육통, 담석, AST/ALT↑ | 심한 간/담낭 질환 신기능 저하(주의) |
Omega-3 fatty acid | TG catabolism↑ | 소화불량, 설사, 생선 냄새가 나는 트림 | |
Icosapent ethyl | VLDL 합성 ↓ | 심방세동, 출혈 위험 높은 경우 등 | |
HDL-C 저하 시 사용 약물 | |||
Nicotinic acid (사용 X) | 불분명 | 안면홍조 등 | |
* Nicotinic acid는 여러 대규모 임상연구에서 ASCVD 예방에 대한 benefit을 증명하지 못했고, 심한 안면홍조, 당대사 이상 등 부작용이 심하고 국내 사용 가능한 약제가 없어 2018년에 가이드라인에서 삭제됨 | |||
4) 약물 부작용 및 금기
(1) HMG-CoA reductase inhibitor (Statin)
① 간독성: AST/ALT elevation
• 치료 전 간수치 검사
• 치료 중 정상상한치 3배 이상 상승시 투약 중단 권고
② 횡문근융해증(rhabdomyolysis)
• 근육 증상 동반 시 혈청 CK 측정 → 정상상한치 10배 이상 증가시 투약 중단 권고
③ 금기증: 활동성/만성 간질환, 임신, CYP-450 억제제 등
(2) 임신 중 사용 금지 약물: Statin, ezetimibe, niacin
* 위 약물들이 임신 중 태아 독성을 일으킨다고 증명된 것은 아니지만, 투여하지 않는 것이 투여하는 것보다 이익이라고 판단되므로 임신 중 권고되지 않는다.
2. 치료 목표
1) 심혈관질환 주요 위험인자 (LDL-C 제외)
* 수치까지 모두 외워야 한다.
위험인자: 해당 시 +1 | |
(1) 연령 | F ≥ 55 |
M ≥ 45 | |
(2) 고혈압 | ≥ 140/90 mmHg or 항고혈압제 복용 중 |
(3) 흡연 | 현재 흡연 (과거 흡연력은 X) |
(4) Low HDL-C | < 40 mg/dL |
(5) 관상동맥질환 조기발병 가족력 (부모, 형제자매 중) | 남성 가족의 발병 나이 < 55 |
여성 가족의 발병 나이 < 65 | |
방어인자: 해당 시 -1 | |
High HDL-C | ≥ 60 mg/dL |
2) Risk group에 따른 LDL-C/non-HDL-C goal
* 수치까지 모두 외워야 한다.
위험군 | 예시 질환 | LDL-C | non-HDL-C |
초고위험군 | 1) 관상동맥질환 2) FH + 주요위험인자 3) 심혈관질환을 동반한 DM | < 55 | < 85 |
고위험군 | 1) 말초동맥질환 2) 허혈성 뇌졸중, TIA 3) 유의미한 경동맥질환 4) 복부동맥류 5) FH 6) DM(합병증) | < 70 | < 100 |
DM(일반) | < 100 | < 130 | |
중등도위험군 | 주요위험인자 2개 이상 | < 130 | < 160 |
저위험군 | 주요위험인자 1개 | < 160 | < 190 |
* DM(합병증): 아래 중 하나
(1) DM ≥ 10년
(2) DM + 주요위험인자 1개 이상
(3) DM + (albuminuria or CKD or retinopathy or neuropathy or LVH) or 3가지 이상의 주요위험인자
* (3)의 경우 LDL-C < 55 mg/dL로 목표를 상향 조정할 수도 있다.
3. 약물치료
1) High LDL-C
* Flow: 환자의 risk factor 확인 → 위험군 설정 → LDL-C goal 확인 → LDL-C이 goal보다 높으면 치료 (약물 or 생활습관 교정)
(1) 즉시 약물치료 시작
① 초고위험군/고위험군
② LDL-C ≥ 190 mg/dL (위험군 관계 없이)
• 2차성 고지혈증 배제 후 교정 (신증후군, hypothyroidism, 임신, 약물 등)
③ 급성 심근경색 (기저 LDL-C 수치 관계 없이)
(2) 생활습관 개선(TLC) 후 약물치료 시작
• 중등도 위험군 / 저위험군: 생활습관 교정 우선 시행 가능 → 시행 후에도 표적 LDL-C에 비해 높으면 투약 필요
(3) 약물: Statin(1st line), ezetimibe, PCSK9 inhibitor
• 우선 statin 사용 → LDL-C goal 도달 못하면 statin 증량 or ezetimibe, PCSK9 inh. 추가
* Statin, ezetimibe, PCSK9i는 임신/수유 중 금기이다 (대신 cholestyramine 사용).
* PCSK9 inhibitor의 일종인 inclisiran은 statin과 병용하지 않고 단독 투여하는 것도 가능하다.
2) High TG
(1) TG ≥ 500mg/dL(췌장염 예방 목적): Fibrate(1st), omega-3 fatty acid
(2) TG 200~500: LDL-C/non-HDL-C 먼저 교정
① LDL-C/non-HDL-C 이상: Statin
② LDL-C/non-HDL-C 정상화 이후: TLC → fibrate, icosapent ethyl(IPE), omega-3 fatty acid
* High TG에 대한 치료가 다소 헷갈릴 수 있다. 우선 TG > 500일 경우 췌장염 예방 목적으로 약물을 투여해야 하며, 이는 LDL-C나 non-HDL-C 수치에 관계없다. 하지만 TG 200~500일 경우의 TG 조절은 췌장염 예방보다는 ASCVD 예방 목적이 더 크다. TG가 ASCVD에 기여하는 정도는 LDL-C, non-HDL-C보다는 작다. 따라서 statin으로 LDL-C를 먼저 조절하고, 그 다음 non-HDL-C를 조절하고, 그 이후에도 TG 200~500일 경우에는 TLC 이후 fibrate 등을 투여하는 것이다.
4. 치료적 생활습관 개선 (therapeutic lifestyle change, TLC)
1) 식사요법, 체중 조절
(1) 적정 체중 유지: 통곡물, 채소류, 생선류 풍부한 식사패턴 유지
(2) 총 지방 섭취량, 총 탄수화물 섭취량 적정 수준으로 과다하지 않게 조절
(3) 포화지방산 섭취량(< 총 에너지 7%), 당류 섭취량(< 10-20%) 제한
(4) 고콜레스테롤혈증: 콜레스테롤 섭취량 제한
(5) 식이섬유 충분히 섭취
(6) 알코올 제한
2) 운동요법
(1) 신체 활동량 증가
(2) 유산소 운동: 중등도 강도, 30분 이상, 주 4~6회 시행
(3) 저항성 운동: 주 2회 이상 시행
3) 금연: 강력히 권고
Harrison 21e, pp.3148-3150