부갑상샘 및 칼슘 대사 - 고칼슘혈증
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Hypercalcemia
고칼슘혈증의 치료에 대한 내용과 일차성 부갑상샘항진증의 진단 및 치료에 대한 부분이 종종 출제되므로 알아두자.
1. 원인 및 병태생리
Ca2+ 농도의 상승을 유발하는 원인은 크게 아래와 같이 나눌 수 있다.
1) PTH(Ca2+↑, Pi↓)의 증가
2) Vit. D(Ca2+↑, Pi↑)의 증가
3) 호르몬에 의한 것이 아닌 일차적인 Ca2+ 증가
기전 | 질환 예시 |
PTH 증가 (or 유사체 증가) | • PHPT: 1차성 과분비 • SHPT, THPT: CKD의 합병증 • FHH: Ca가 계속 낮다고 인식함 • 종양의 PTHrP 과분비(신생물딸림증후군) |
Vitamin D 증가 | • Vitamin D 중독 • 육아종성 질환: TB, sarcoidosis |
일차적인 Ca2+ 증가 | • 섭취 증가: 우유, Ca 보충제 • 골흡수 증가: 골전이, 갑상샘중독증 • 배설 감소: Thiazide 등 |
2. 임상양상
1) 급성: 식욕부진, 오심/구토, 다뇨/야뇨(renal tubular defect) → 탈수 → 의식저하
2) 만성: 피로, 변비
3) ECG: Short QT interval
3. 진단적 접근
1) PseudohyperCa 배제: 정말 고칼슘혈증이 맞는지 확인하는 과정이 필요함(단, 중증 고칼슘혈증이면 확인 생략하고 바로 치료 가능)
(1) Lab상 ‘Ca 수치’는 free Ca2+만이 아니라 albumin에 결합해있는 Ca도 포함됨
(2) 따라서 같은 ‘Ca 수치’라도 albumin 수치에 따라 의미가 변화할 수 있음
(3) 교정: ‘Corrected calcium’ or ionized calcium 직접 측정
① Corrected calcium = measured calcium + 0.8 × (4.0 - serum albumin)
② Ionized calcium: 알부민의 영향을 받지 않음
2) 급성, 만성 여부 확인
(1) 급성(< 1년): 부갑상샘 질환(PHPT 등)이나 종양의 PTHrP 분비일 가능성이 높음
(2) 만성(> 1년): 기타 질환 고려
3) PTH 검사
(1) PTH 증가: PHPT(m/c), SHPT, THPT, FHH
(2) PTH 감소
① 종양의 PTHrP 과분비
② Vitamin D 증가 질환
③ 일차적인 Ca2+ 증가 질환
4. 치료
1) 치료의 종류
공통 약물 |
(1) 수액 치료(N/S 등): 가장 중요 (hyperCa 환자는 대부분 탈수 상태) (2) 수액 + furosemide: Ca2+ 배설 촉진 (forced diuresis) * Thiazide는 Ca sparing, furosemide는 반대 작용을 하는 것을 기억하면 좋다. (3) 골흡수 억제(antiresorptive) ① Calcitonin: 가장 빨리 작용 (수 시간 내) ② Bisphosphonate(pamidronate, zolendronate): 1~2일 후 효과 시작 ③ Denosumab: 가장 강력함 |
특수 상황에서 사용하는 약물 |
(1) Glucocorticoid ① 골전이 종양에 효과: Leukemia, lymphoma 등 ② Vit. D 증가가 원인인 질환에 효과: Vit. D 중독, 육아종성 질환 등 (2) 투석: 신부전이 동반된 경우,내과적 치료가 어려운 경우 (3) Phosphate: 투석이 불가능한 경우(acute HF 동반 등) 제한적으로 사용 |
2) 치료의 선택: Ca 정도에 따라 조금씩 달라짐
(1) Mild(< 12 mg/dL)
• 수액 치료(IV N/S): 대부분 hydration만으로 조절 가능
(2) Intermediate(12~15 mg/dL)
• 수액 치료(IV N/S) + 위 약물 중 하나 추가
(3) Hypercalcemic crisis(≥ 15 mg/dL): Life-threatening 응급 → aggressive 치료
• Hydration + furosemide + calcitonin + bisphosphonate
* Calcitonin과 bisphosphonate는 모두 골흡수를 억제하는 약물이지만, bisphosphonate는 onset까지 1~2일이 소요되므로 bisphosphonate가 action하기 전까지 빠르게 작용하는 calcitonin을 사용한다.
5. 일차성 부갑상샘항진증(primary hyperparathyroidism, PHPT)
1) 임상양상
(1) 무증상 환자: 50% 이상
(2) HyperCa 증상: 식욕부진, 오심/구토, 변비, 다뇨, 피로, 우울, 혼수
(3) 신장: 결석, 다음/다뇨
* PTH가 증가하면 Ca2+ 재흡수가 증가하지만 그래도 소변으로 많이 배출되어 요로결석이 잘 발생한다.
(4) 골격계: 골다공증, 골연화증, 관절염 (bone resorption 증가 → 뼈 약화)
(5) 소화기: 식욕부진, 오심/구토, 변비, 소화성 궤양, 췌장염
(6) CNS: 피로, 우울, 의식저하, 기억력 저하
(7) 심혈관: LV 비대, short QT interval
2) 검사소견
(1) PTH: 상승 (진단)
(2) 전해질: Ca 상승, P 감소 (CKD의 경우 P가 배설되지 못해 정상)
(3) ALP↑ : PTH↑ → 골흡수↑
(4) DXA: Bone mineral density 감소
(5) 영상: Subperiosteal resorption (손가락/발가락), 요로결석, osteitis fibrosa cystica (매우 드묾) 등
3) 치료
(1) 수술: 부갑상선절제술(parathyroidectomy)
① 적응증: 1개 이상 해당 시
• 유증상
• Ca ≥ (정상상한치 + 1) mg/dL (약 11.5 mg/dL)
• 나이 < 50
• Cr clearance < 60 mL/min or 결석 or nephrocalcinosis
• T-score < -2.5 or vertebral fracture
② 수술 전 영상학적 검사: 절제해야 할 parathyroid 위치를 확인
• 99mTc sestamibi scan
• 경부 초음파
• 경부 CT
③ 수술 방법
• 단일 선종: 해당 선종만 제거
• 다선종: 부갑상선아전절제술 ± 자가이식
(2) 내과적 치료: 수술의 적응증에 해당하지 않는 경우
① 약물
• Bisphosphonate : BMD(Bone mineral density) 증가 효과 (수술 불가능한 골절 환자에서 사용)
• Calcimimetics: PTH 분비↓, 혈중 Ca 농도↓, 그러나 BMD에 영향 X
(Calcimimetics : CaSR에 작용하여 체내에서 Ca과 유사한 작용을 하는 약제)
• Estrogen: BMD 증가하나 부작용으로 인해 사용 X
② Monitoring: 매년 serum Ca, Cr, eGFR, BMD 등
Harrison 21e, pp.3172-3185