뼈엉성증(골다공증) - 골다공증

(1) Bone biology: 뼈는 끊임없는 anabolism과 catabolism이 균형을 이루고 있음

① Osteoblast: 뼈의 organic matrix를 합성, 분비하고 mineralization을 조절하여 골형성 작용을 하는 세포

② Osteoclast: 산을 분비하여 뼈를 녹이는 골흡수 작용을 하는 세포

* 참고용 외부 영상: 뼈의 biology, 뼈의 remodeling

(2) 골다공증: 뼈의 강도가 약해지고, 이로 인해 골절의 위험을 높이는 질환

→ 따라서 치료의 목적 역시 bone mass density 증가가 아닌, fracture risk의 감소

(1) 관련 질환

(2) 관련 약물

(1) 대부분 무증상: 골밀도 검사를 원하거나, 이상이 발견되어 내원

(2) Vertebral fracture, hip fracture, 그 외 모든 skeletal bone fracture

(1) T-score: 동일 인종&성별 중 건강한 인구의 평균 골밀도에서 벗어난 정도

① 적응증: 폐경 후 여성, 50세 이상 남성

② 진단기준

(2) Z-score: 동일 인종, 성별에서 같은 연령 인구의 평균 골밀도에서 벗어난 정도

① 적응증: 폐경 전 여성, 50세 미만 남성

② 진단기준

* Z-score가 낮은 경우 질환, 약물 등에 의해 발생하는 2차성 골다공증 의심

(3) FRAX tool: BMD를 포함하여 연령, 골절 과거력, 흡연/음주 등의 risk factor를 포함하여 골절 위험도를 보다 정확하게 계산할 수 있는 tool

• 약물치료 적응증: 10년 major fracture risk ≥ 20% 또는 10년 hip fracture risk ≥ 3%

(1) F ≥ 65, M ≥ 70

(2) 골절의 위험 인자가 있는 경우 : 폐경 이행기/폐경 F, M ≥ 50

(3) 비외상성 골절이 발생한 경우

(4) 골다공증 관련 질환, 약물 복용 중인 경우 (ex. RA, Glucocorticoid 등)

(5) 기타: 6개월 이상 무월경인 폐경 전 여성 등

(1) 영양 권고사항: 충분한 Ca, vitamin D 보충 / 충분한 영양 섭취

(2) 운동: Young individual(peak bone mass↑), 폐경 후 여성(bone loss↓)

(1) 취약골절이 있는 경우(ex. hip, vertebral fracture)

(2) 골다공증이 진단된 경우: T-score ≤ -2.5

(3) 골감소증(osteopenia, T -2.5~-1.0) & (10년 major fracture risk ≥ 20% 또는 10년 hip fracture risk ≥ 3%)

* 상기 조건을 만족하지 않더라도 골절 위험이 비교적 높다면 raloxifen 같은 약물 치료를 시행하기도 한다.

(1) Bisphosphonate(1^st line): Zoledronate, alendronate, risedronate, ibandronate

① 기전: Osteoclast의 function 감소, apoptosis 유발

② 효과: 폐경 후 골다공증, 스테로이드 유발 골다공증의 예방/치료 효과, 남성 골다공증에 대한 치료 효과 입증

③ 부작용

• GERD, 근육통, 관절통, 신독성(eGFR < 30~35에서 금기)

• Osteonecrosis of the jaw (ONJ): 치과치료 후 턱뼈 감염 → 괴사

• Atypical femoral fracture: 일반적으로 골절이 잘 발생하지 않는 subtrochanteric region의 골절

(2) Denosumab(1^st line)

① 기전: RANKL monoclonal Ab

② 효과: 다양한 골다공증 환자의 BMD 증가, 골절 감소 효과 등 입증

(3) Selective estrogen receptor modulator(SERM): Raloxifene, bazedoxifene

① 효과: 폐경 후 여성의 척추 골절에 대한 효과 입증 (+ 유방암 예방)

* 또다른 SERM인 tamoxifen은 근거가 부족해 FDA 허가가 없다.

② 부작용: 폐경기 증상 악화, 혈전, 뇌졸중 risk↑

(4) 호르몬 대체요법(HRT): 폐경 증상이 있을 때 고려

① 효과: 폐경의 vasomotor symptom(hot flashes 등)에 효과적

② 부작용: 혈전 risk, 유방암 risk 증가

(5) Calcitonin

① 효과: 폐경 5년 이후 여성의 척추 골절 예방에 대한 효과 입증

② 부작용: 전반적인 cancer incidence 증가 (유럽은 사용 중단)

(1) 투여 대상: 골절의 초고위험군

① 12개월 이내에 취약골절 병력이 있는 경우

② 골다공증 치료 중 골절이 발생한 경우

③ 기타: T-score < 3.0, glucocorticoid 사용 중 골절이 발생한 경우 등

(2) Intermittent low dose PTH: Teriparatide, abaloparatide

① 기전: PTH의 저용량/간헐적 투여는 오히려 bone formation 효과

② 효과: 척추 BMD 증가 & 골절 감소, 척추 외 골절 감소

(3) Romosozumab: Anti-sclerostin antibody

① 기전: (Wnt/β-catenin pathway↑) Osteoclast activity↓, osteoblast activity↑

② 효과: 척추, hip bone 모두 BMD 증가, 골절 감소

(1) Hip fracture: 거의 모든 경우 surgical repair 필요

(2) Long bone fracture: External or internal fixation

(3) 이외 fracture(vertebral, rib, pelvic fracture): 보존적 치료 (진통제 등)

(1) Hip BMD 측정: 유의미한 BMD 감소 시 약물 변경

(2) Biochemical markers: C-telopeptide, osteocalcin, P1NP(propeptide of type 1 collagen)

(1) Glucocorticoid의 dose, 사용 기간에 비례하여 골절 risk↑

(2) 투여 경로에 관계없이 bone loss 발생 (high-dose ICS, 관절강 내 주사 포함)

(3) 3개월 이상 스테로이드 사용 시 골절↑

(1) Glucocorticoid 사용 전: 장기간 스테로이드 치료 시 evaluation 필요 (3개월 이상)

① 교정 가능한 risk factor 확인 후 교정 (낙상 등)

② 키, 근력

③ 24시간 urinary Ca

④ DXA BMD (spine & hip): 60세 미만에서는 spine, 이상에서는 hip이 중요

(2) Glucocorticoid 사용 시

① 가능한 최소 용량 사용 + 국소/흡입 투여 선호

② 위험 인자 교정 : 금연, 음주 제한, weight-bearing exercise (가능한 경우)

③ Vit.D, Ca 보충

④ 골절 예방 약물: Bisphosphonate, teriparatide(PTH), denosumab