수분 및 전해질 대사 장애 - 저혈량과 부종

(1) 염분, 수분의 소실이 동반된 상태 → 세포 외 체액의 volume contraction

(2) 원인

* U_Na < 20 mEq/L, U_Osm > 450 mOsm/kgH₂O는 nonrenal cause를, U_Na > 20 mEq/L은 renal cause를 시사한다.
* GI tract에서의 fluid loss에서 위/소장에는 각각 H⁺/HCO₃^-가 많으므로 구토/설사시 각각 metabolic alkalosis/acidosis를 잘 일으킨다.

(1) 증상

① 비특이적: 피로, 어지러움, 갈증

② 심한 경우: 핍뇨, 청색증, 복통/흉통, 의식저하 등

(2) 징후

① 피부긴장도(skin turgor) 감소, 구강 점막 마름

② Jugular venous pressure(JVP) 감소

③ 기립성 저혈압/빈맥

(3) 급성, 중증 체액 손실: 빈맥, 저혈압 → 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)

(1) 원인 질환의 치료

(2) 수액 투여

① 경증: 경구투여 / 중증: 정맥투여

② Fluid 선택: 원인 및 상태에 따라 다름

• EuNa or hypoNa: 등장성 결정액(0.9% 식염수, 하트만액, 플라스마솔루션 등)

• HyperNa: 5DW or 저장성 식염수(0.45% 식염수)

* 고나트륨혈증이 있더라도 저혈량성 쇼크가 있으면 resuscitation을 위해 등장성 결정액을 우선 투여하는 것이 대개 적절하다.

(3) 기타

① Metabolic acidosis(설사 등): IV bicarbonate 추가

② 심각한 출혈/빈혈: Hb < 7 g/dL or Hct < 35% → 농축적혈구(pRBC) 수혈

(1) 모세혈관 내 정수압(hydrostatic pressure) 증가: 대부분 hypervolemia가 원인

① 만성적인 arterial underfilling에 의한 RAAS 등 fluid retention 기전 활성화

• 심부전: 정맥에만 혈액이 울혈되어 있으며, 동맥은 혈액이 상대적으로 부족한 상태

• 간경변: Portal HTN에 의한 splachnic vasodilation으로 인해 arterial underfilling이 발생

② 신장의 Na⁺/수분 배설기능 감소: AKI, CKD 등

③ 세동맥의 선택적 확장: CCB

(2) 모세혈관 내 교질삼투압(oncotic pressure) 감소: 대부분 hypoalbuminemia가 원인

• Albumin의 합성 감소(간경변), 소실(신증후군), 단백질 섭취 감소(영양실조) 등

(3) 국소적인 정맥이나 림프계의 장애:

• 혈전으로 인한 정맥의 폐쇄(깊은정맥혈전증), 림프절 절제술 이후(유방암 수술 후 발생한 림프부종) 등

* CCB, TZD, 스테로이드와 같은 약물의 부작용으로 부종이 발생하기도 하므로, 부종이 있는 환자의 약물 복용력도 잘 확인해야 한다.

^※ 갑상샘기능저하증에서는 모세혈관 투과성의 증가, 림프 배액의 저하, 콩팥에서 수분 배설 저하 등이 복합적으로 작용하여 전신 부종이 발생할 수 있다.

(1) 정강뼈앞 오목부종(pretibial pitting edema, PTPE), 얼굴 부종, 체중증가

(2) 기타 체내 공간에 체액 축적: 복수, 흉수 등

(1) 원인 질환의 치료

(2) 원인에 따라 저염식, 고리이뇨제 등 고려

* 간경변, 울혈성 심부전, 신증후군 등에서는 부종과 저나트륨혈증이 동시에 나타나는 경우도 흔한데, 이러한 경우에 저나트륨혈증이 있다고 해서 체내 소듐이 부족하다고 생각하면 안 된다. 이때는 수분과 소듐이 둘 다 많은데 소듐보다 수분이 상대적으로 더 많은 것이다. 치료로는 엄격한 저염식과 수분 섭취 제한를 하고, 염분과 수분을 모두 제거하기 위해 이뇨제를 투여하는 것이 도움이 될 수 있다. 저나트륨혈증을 치료하기 위해 소듐을 더 투여하는 것은 대개 부적절하다.