수분 및 전해질 대사 장애 - 저혈량과 부종

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체내 수분과 소듐의 양이 용적 상태를 결정한다. 그 중에서도 세포외액에 있는 소듐의 총량이 용적을 결정하는 중요 요소이다. 일반적으로 용적 과다는 체내에 소듐이 너무 많은 상태로 생각할 수 있고, 용적 감소는 체내에 소듐이 너무 적은 상태로 생각할 수 있다. 용적 감소가 있으면 수액을 통해 소듐과 수분을 보충해주어야 하며, 용적 과다가 있으면 염분 섭취 제한 및 이뇨제 투여가 도움이 될 수 있다.

양측성 부종은 대부분 전신 질환에 의한 수분과 소듐의 과잉으로 인해 발생하지만, 일측성 부종은 주로 국소적인 정맥이나 림프계의 문제(ex. 깊은정맥혈전증)로 인해 발생한다.

1. 저혈량(hypovolemia)

1) 개요

(1) 염분, 수분의 소실이 동반된 상태 → 세포 외 체액의 volume contraction

(2) 원인

Nonrenal

Renal

• 출혈

• 구토/설사, 발한, 과호흡 등

• 장폐색, 패혈증, 췌장염, 화상 등

• Osmotic diuresis (mannitol, glucose, urea)

• 이뇨제, 기타 약물

• Hypoaldosteronism, 부신기능저하증

• 세관사이질(tubulointerstitial) 질환*

* UNa < 20 mEq/L, UOsm > 450 mOsm/kgH2O는 nonrenal cause를, UNa > 20 mEq/L은 renal cause를 시사한다.
* GI tract에서의 fluid loss에서 위/소장에는 각각 H+/HCO3-가 많으므로 구토/설사시 각각 metabolic alkalosis/acidosis를 잘 일으킨다.

2) 임상양상

(1) 증상

① 비특이적: 피로, 어지러움, 갈증

② 심한 경우: 핍뇨, 청색증, 복통/흉통, 의식저하 등

(2) 징후

① 피부긴장도(skin turgor) 감소, 구강 점막 마름

② Jugular venous pressure(JVP) 감소

③ 기립성 저혈압/빈맥

(3) 급성, 중증 체액 손실: 빈맥, 저혈압 → 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)

3) 치료

(1) 원인 질환의 치료

(2) 수액 투여

① 경증: 경구투여 / 중증: 정맥투여

② Fluid 선택: 원인 및 상태에 따라 다름

• EuNa or hypoNa: 등장성 결정액(0.9% 식염수, 하트만액, 플라스마솔루션 등)

• HyperNa: 5DW or 저장성 식염수(0.45% 식염수)

* 고나트륨혈증이 있더라도 저혈량성 쇼크가 있으면 resuscitation을 위해 등장성 결정액을 우선 투여하는 것이 대개 적절하다.

(3) 기타

① Metabolic acidosis(설사 등): IV bicarbonate 추가

② 심각한 출혈/빈혈: Hb < 7 g/dL or Hct < 35% → 농축적혈구(pRBC) 수혈

2. 부종(edema)

1) 정의: 혈관이 아닌 세포 외 공간에 체액이 축적되는 현상

2) 병태생리 및 원인: (1), (2)는 전신 부종의 기전이며, (3)은 국소 부종의 기전임

(1) 모세혈관 내 정수압(hydrostatic pressure) 증가: 대부분 hypervolemia가 원인

① 만성적인 arterial underfilling에 의한 RAAS 등 fluid retention 기전 활성화

• 심부전: 정맥에만 혈액이 울혈되어 있으며, 동맥은 혈액이 상대적으로 부족한 상태

• 간경변: Portal HTN에 의한 splachnic vasodilation으로 인해 arterial underfilling이 발생

② 신장의 Na+/수분 배설기능 감소: AKI, CKD 등

③ 세동맥의 선택적 확장: CCB

(2) 모세혈관 내 교질삼투압(oncotic pressure) 감소: 대부분 hypoalbuminemia가 원인

• Albumin의 합성 감소(간경변), 소실(신증후군), 단백질 섭취 감소(영양실조) 등

(3) 국소적인 정맥이나 림프계의 장애:

• 혈전으로 인한 정맥의 폐쇄(깊은정맥혈전증), 림프절 절제술 이후(유방암 수술 후 발생한 림프부종) 등

* CCB, TZD, 스테로이드와 같은 약물의 부작용으로 부종이 발생하기도 하므로, 부종이 있는 환자의 약물 복용력도 잘 확인해야 한다.

※ 갑상샘기능저하증에서는 모세혈관 투과성의 증가, 림프 배액의 저하, 콩팥에서 수분 배설 저하 등이 복합적으로 작용하여 전신 부종이 발생할 수 있다.

3) 임상양상

(1) 정강뼈앞 오목부종(pretibial pitting edema, PTPE), 얼굴 부종, 체중증가

(2) 기타 체내 공간에 체액 축적: 복수, 흉수 등

4) 치료

(1) 원인 질환의 치료

(2) 원인에 따라 저염식, 고리이뇨제 등 고려

* 간경변, 울혈성 심부전, 신증후군 등에서는 부종과 저나트륨혈증이 동시에 나타나는 경우도 흔한데, 이러한 경우에 저나트륨혈증이 있다고 해서 체내 소듐이 부족하다고 생각하면 안 된다. 이때는 수분과 소듐이 둘 다 많은데 소듐보다 수분이 상대적으로 더 많은 것이다. 치료로는 엄격한 저염식과 수분 섭취 제한를 하고, 염분과 수분을 모두 제거하기 위해 이뇨제를 투여하는 것이 도움이 될 수 있다. 저나트륨혈증을 치료하기 위해 소듐을 더 투여하는 것은 대개 부적절하다.

3. 특발성 부종(idiopathic edema)

1) 개요

(1) 정의: 폐경 전 여성에서 심장/간/신장질환 없이 전신적으로 발생하는 fluid retention

(2) 병태생리: 보통 세 가지 기전 중 하나에 해당됨

① Capillary leak: 비정상적인 모세혈관 투과성 때문에 수분이 혈관 밖에 저류

② Refeeding: 다이어트를 위한 금식 → 다시 식사하면 insulin 분비로 인한 acute Na+ retention으로 인해 부종 발생 가능

③ Diuretic-induced: 만성 이뇨제 복용시 이에 저항하는 RAAS 등의 기전이 항시 발동중 → 이뇨제 중단시 Na+ retention 발생 가능

2) 임상양상: 부종, 체중증가

(1) 아침에 붓기 가장 덜함 → 하루가 지나가면서 점점 붓기/체중 증가

① Upright position → 하지에서 수분의 extravasation → 혈관 내부는 저혈량증

② 혈관 내 저혈량을 보충하기 위해 RAAS 및 수분 섭취 활성화 → 체중증가

③ 위 과정이 하루 동안 지속되며 점점 붓기/체중 증가

(2) 오목부종(pitting edema) 양상: Fluid overload에 의한 것이기 때문

3) 검사소견: 심장/간/신장질환 없음

• BNP, AST/ALT, albumin, bilirubin, PT/aPTT, U/A 모두 정상

4) 치료

(1) 저염식

(2) 이뇨제 투여 중이라면 3~4주 중단: Diuresis가 저절로 일어날 때까지 경과관찰

Harrison 21e, pp.275-278, 340-341

UpToDate. Idiopathic edema