급성콩팥기능상실 - 급성 신손상

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: Acute kidney injury, AKI / 급성 신부전, acute renal failure, ARF

거의 매년 빠지지 않고 출제되는 중요한 파트이다. 하나의 '질환'이 아니라, 여러 다른 질환들에 의해 발생할 수 있는 '임상적 상태'라는 것을 잘 이해하고 있어야 한다. Prerenal/renal/postrenal AKI의 감별진단이 대부분의 문제의 핵심이며, obstruction이 특징적인 postrenal AKI이 아닌지 먼저 감별한 후, 병력과 lab을 보고 prerenal AKI와 intrinsic AKI를 감별하면 된다. FE_Na를 직접 계산할 수 있도록 공식을 꼭 숙지하도록 한다.

1. 개요

1) 정의: GFR이 급격히 감소하여 몸에 물, 질소 대사산물이 축적되는 증후군

(1) 48시간 내 Cr ≥ 0.3 mg/dL 상승 or

(2) 7일 내 Cr ≥ 1.5배 상승 or

(3) 6시간 이상 지속되는 소변량 < 0.5 mL/kg/h

2) 역학: CKD 환자의 15.7% , 정상 신장 기능 환자의 5.3%

3) 병태생리

(1) 다양한 원인에 의해 GFR 감소

(2) 이로 인해 BUN 증가, volume 및 electrolyte imbalance 발생

(3) 비교적 가역적인 상태이므로 만성화되지 않도록 빨리 발병 원인을 찾아 교정해줘야 함

4) 원인에 따라 prerenal, renal(intrinsic), postrenal로 분류됨

2. 분류 및 원인

1) Prerenal AKI(prerenal azotemia): 사구체로 가는 혈류 부족 → GFR 감소

(1) 전신 순환 장애

① 저혈량: 탈수(구토/설사), 출혈, 이뇨제 과용 등

② 유효순환량 감소: 심부전, 간경변 등

(2) 신장 사구체의 autoregulation 장애

① 정상적으로 aff. arteriole은 이완 & eff. arteriole은 수축해야 사구체 모세혈관의 정수압이 유지됨

② Aff. arteriole 수축: NSAIDs(prostaglandin을 억제해 이완하지 못하게 함)

③ Eff. arteriole 이완: ACEi/ARB(angiotensin II를 억제해 수축하지 못하게 함)

2) Renal AKI(intrinsic AKI): 신장의 구조물 중 하나가 손상됨

(1) 사구체: 사구체신염(glomerulonephritis)

(2) 세뇨관: 급성 세뇨관 괴사(acute tubular necrosis, ATN)라고 통칭함

① Toxin

• Exogenous: CT 조영제, 약물(aminoglycoside, amphotericin B, cisplatin 등)

• Endogenous: 용혈 질환, 횡문근융해증, 종양용해증후군 등

② 패혈증

③ 신장 ischemia: 지속된 prerenal AKI, 수술, 췌장염, 화상 등

(3) 사이질: 급성 사이질 신염^*(acute interstitial nephritis, AIN)

① 알레르기: 조영제, NSAIDs, penicillin 등

② 심각한 감염, 자가면역질환, 악성질환 등

(4) 혈관

① 소혈관: 혈관염, TTP, HUS, DIC, malignant HTN 등

② 대혈관: 신동 맥 폐색, 신정맥 혈전증 등

3) Postrenal AKI: 요로폐색 시 발생

(1) 방광 하부 폐색

① 양성전립샘비대증

② 악성 종양: 전립샘암, 자궁경부암 등

③ 기타: 항콜린제 복용, 신경성 방광 등

(2) 방광 상부 폐색: 요로결석, 전이성 종양, 혈전 등

Prerenal		• 저혈량: 탈수, 출혈, 이뇨제 과용 등 • 유효순환량 감소: 심부전, 간경변 등 • 신장 autoregulation 장애 (NSAID, ACEi/ARB 등)
Renal	Glomerular	• 사구체신염
	Tubular	• Toxin: 조영제, aminoglycoside, 횡문근융해증 등 • 패혈증, 신장 ischemia(수술, 췌장염, 화상 등)
	Interstitial	• 알레르기: 조영제, NSAID, penicillin 등
	Vascular	• 혈관염, TTP/HUS, 신동맥 폐색, 신정맥 혈전증 등
Postrenal		• 요로폐색

3. 임상양상 및 검사소견

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