급성콩팥기능상실 - 급성 세뇨관 괴사
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: Acute tubular necrosis, ATN
Renal(intrinsic) AKI의 원인 중 세뇨관 손상으로 인해 발생하는 질환이다. ATN은 패혈증, 신장허혈에 의해서도 흔히 발생하지만, 본 단원에서는 toxin에 의한 손상을 중점적으로 다루고 있다. 횡문근융해증이 가장 빈출되고, 조영제 유발 신손상 예방을 위한 조치도 출제된 바 있다. 횡문근융해증은 심한 운동 후 발생하는 특징적 myoglobinuria와 검사소견이 특징적이므로 진단하기는 어렵지 않을 것이며, 치료로 vigorous hydration 혹은 심한 급성 신부전과 폐부종이 동반된 경우 혈액투석을 선택하는 문제가 출제되었다.
1. 개요
1) 신장과 nephrotoxicity
(1) 신장은 혈류량이 매우 많은 장기 (총 동맥혈의 20%)
(2) Medulla에서 물 재흡수 시 nephrotoxin의 농도가 증가함
(3) 따라서 근처 tubular, interstitial, endothelial cell이 높은 농도의 toxin에 노출됨
2) 위험 인자: 고령, CKD, hypovolemia, hypoalbuminemia
3) Nephrotoxin 종류
(1) Exogenous
① 조영제: 특히 CT에 사용되는 요오드 기반 조영제
② 항생제: Aminoglycosides(-micin, -mycin) 계열
③ 항진균제: Amphotericin B
④ 항암제: Cisplatin 등
(2) Endogenous
① 횡문근융해증(rhabdomyolysis)
② 종양용해증후군(tumor lysis syndrome)
③ 용혈 질환(hemolysis)
④ 기타: 다발골수종(multiple myeloma), intratubular crystals 등
2. 조영제 유발 신손상(contrast-induced nephropathy, CIN)
1) 개요
(1) 정의: 조영제 사용 48시간 이내 Cr > 0.5 mg/dL 상승
(2) 역학: AKI의 약 13%를 차지하는 흔한 원인
(3) 병태생리: 크게 아래 3가지 기전
① Afferent arteriole 수축 → renal ischemic injury
② ROS 생성 → direct renal tubular injury & cytotoxic damage
③ 조영제 물질이 결정화됨 → 일시적인 세뇨관 obstruction
(4) 위험인자
① 기존에 이미 악화되어있던 신기능 (ex. Cr > 2.0 mg/dL)
② 고령, DM
③ 저혈압, 저혈량, 낮은 cardiac output, 심부전
④ Nephrotoxic 약물(NSAID, ACEi/ARB), multiple myeloma, 신장이식
⑤ 조영제 다회/대량 투여, 높은 osmolality의 조영제 등
2) 임상양상
(1) 조영제 투여 24~48시간 이내 Cr 상승 시작, 3~5일 후 최대치, 1주일 후 하강
(2) 핍뇨는 없음 → 있어도 대부분 경미하나 일부 환자에서 투석 필요
3) 예방
(1) 위험 회피: 조영제 미사용 검사로 대체, low volume/osmolality 조영제 사용
(2) 수액 전처치: 조영제 사용 3~12시간 전부터 0.9% 식염수 1.0~1.5 mL/kg/hr로 시작 → 6~24시간 후까지 유지
(3) N-acetylcysteine, isotonic bicarb onate 등
3. 횡문근융해증(rhabdomyolysis)
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