만성콩팥기능상실/신대체요법 - 만성 신부전의 원인 및 진단
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: Chronic kidney disease, CKD
임상적으로 매우 흔한 질환이다. 그만큼 시험에서도 만성 신부전 자체에 대해서도 많이 출제될 뿐만 아니라, 만성 신부전을 동반하는 다양한 질환 및 상태에 대해서도 자주 출제된다. 본 단원은 만성 신부전의 정의, 원인 질환, 진단, staging에 대해 다루고 있다. 만성 신부전의 진단 자체에 대해서는 상대적으로 덜 출제되는 편이지만, 초음파에서 크기가 작아진 양쪽 신장을 보고 만성 신부전임을 알 수 있는지를 묻는 문제가 출제될 수 있다.
1. 개요
1) 정의: 3개월 이상 지속된 유의미한 신장의 구조적/기능적 손상
• End-stage renal disease(ESRD): 신대체 요법을 받지 않으면 생명을 유지할 수 없는 상태 (≒ CKD stage 5)
2) 병태생리
(1) 다양한 기저 원인에 의해 신손상(특히 glomerulus) 시작
(2) 남아있는 정상 nephron에 혈류가 집중되어 과부하, 손상의 악순환
(3) 장기적으로 신장 크기 작아짐(atrophy), 지속적인 신기능 저하
3) 원인
(1) 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy): ESRD의 m/c 원인
(2) HTN-associated CKD: ESRD의 2번째로 흔한 원인
(3) 사구체신염(glomerulonephritis)
(4) ADPKD*
(5) 기타 cystic/tubulointerstitial nephropathy
4) 위험요인
(1) 생활습관: 흡연, 부적절한 식사, 부적절한 운동습관
(2) 기저질환: DM, HTN, 자가면역질환, 감염(HIV, HBV, HCV), nephrotoxin 노출
(3) AKI의 과거력
2. 진단
1) 진단기준: 다음 두 가지 중 한 개 이상이 3개월 이상 지속시 진단
(1) 신기능 저하: eGFR < 60 mL/min/1.73m2
* eGFR(estimated glomerular filtration rate)은 환자의 연령, Cr 등을 계산식에 대입해 구할 수 있다. eGFR을 계산할 수 있는 다양한 공식이 있으며, CKD-EPI 공식이 가장 선호된다.
(2) 신장 손상: 1개 이상
① Albuminuria: UACR ≥ 30 mg/gCr
② Urine sediment의 이상 (RBC cast, tubular epithelial cell cast 등)
③ 전해질, 산-염기 등 이상
④ 영상검사상 구조적 이상: Kidney atrophy 등
⑤ 조직검사상 이상
⑥ 신장이식 과거력
2) US: 아래 소견이 확인될 경우 신기능 저하가 '만성'임을 시사함 (AKI와 감별하기)
(1) 양측성 신장 위축(kidney atrophy): < 8~10 cm
• 예외
- DM nephropathy: 초기에 일시적으로 커졌다가 질병이 진행되며 작아짐
- 기타: Amyloidosis, 다낭성 신질환, HIV-associated renal disease 등
* 정상 신장의 크기는 10~14 cm이다. 정상과 kidney atrophy를 구분하는 기준은 문헌마다 조금씩 다르다.
(2) Corticomedullary differentiation: Cortex와 medulla의 echogenicity의 차이가 불분명함
① 정상: Cortex가 medulla 간의 차이가 분명함 (medullary pyramid가 잘 보임)
② CKD: Cortex와 medulla의 음영 경계가 모호해짐
3) Staging
(1) GFR category: Lab상 확인된 GFR을 토대로 분류
(2) Persistent albuminuria category: UACR상 결과를 토대로 분류
(3) 위 두 category를 조합해 CKD 진행 위험성 및 예후를 예측
Harrison 21e, pp.2309-2319