만성콩팥기능상실/신대체요법 - 만성 신부전의 합병증

(1) 노폐물, 약물, 독극물의 배설

(2) 순환 혈액량과 혈압조절

(3) 전해질 농도, 산-염기 대사 조절

(4) 호르몬의 생산과 배설

(5) 조혈작용

→ 신장 기능이 저하되면 다양한 계통의 합병증이 모두 발생 가능함

(1) Creatinine, urea은 GFR이 50% 이하로 감소하면 급격하게 증가

(2) PO₄^3-, H⁺은 GFR이 25% 이하로 감소하면 증가

(3) Na⁺, Cl^-는 거의 정상 농도를 유지함

(4) 신기능 감소에 따라 HCO₃^-는 점점 감소하고, 나머지 물질은 배출이 안 되어 체내에 쌓임

(1) 식욕부진, 오심/구토, 딸꾹질, 가려움증

(2) 신경학적 증상

① CNS: 집중력 저하, 발작, 의식저하

② PNS: Peripheral neuropathy, 근육경련 등

(3) 기타: 퍼덕떨림(flapping tremor), pericarditis 등

* 단, 요독증은 BUN뿐만 아니라 신장에서 배설되어야 하는 다양한 metabolic toxin에 의해 발생하기 때문에, BUN 수치 자체가 요독증의 발생 가능성이나 중증도를 잘 예측하지는 못한다.

• Pericarditis의 경우 effusion이 반복적으로 생기면 pericardiocentesis 고려

(1) Loop diuretics: Furosemide (+ metolazone)

(2) Na⁺ 섭취 제한: < 2 g/day

(3) 수분 섭취 제한: HypoNa 동반시

(4) 조절되지 않을경우 신대체요법 고려

(1) K⁺는 대부분 신장에 의해 배설됨 → 신기능 저하시 K⁺가 배설되지 못하고 축적됨

(2) HyperK → metabolic acidosis 악화 → hyperK 악화의 악순환 반복

(1) 고칼륨 식이: 생채소, 과일 등

(2) 약물: ACEi/ARB, spironolactone, amiloride 등

(3) 기타: 용혈, 수혈, 단백질 catabolism 등

(1) Metabolic acidosis의 악화

(2) 감각이상, 근력저하, 사지마비 등

(3) ECG 이상 → 심장성 급사 가능

(1) K⁺ chelating agent: Polystyrene sulfonate(kalimate), Ca resonium, patiromer

(2) Kaliuretic 이뇨제: Furosemide (+ metolazone)

(3) 조절되지 않을경우 신대체요법 고려

(1) 신장에서 H⁺ 배설을 위해 NH₃를 합성한 이후 H⁺와 결합시켜 NH₄⁺의 형태로 배설함

(2) CKD가 진행되며 NH₃ 합성기능에 장애가 생겨 H⁺를 배설할 수 없음 → H⁺ retention 발생

(1) Normal anion-gap metabolic acidosis → 신기능 더 악화되면 high anion-gap metabolic acidosis

(2) Hyperkalemia의 악화

(3) Bone disease의 악화: H⁺가 뼈에 존재하는 phosphate 등 음이온을 유리시켜 결합함

(1) Kidney mass 감소 → EPO(erythropoietin) 생성 감소 → 빈혈 발생

(2) Normocytic normochromic anemia: Stage 3 CKD 때부터 발생 가능

(3) RBC의 분화 과정이 3주 이상 걸리므로 빈혈은 CKD가 오래됐다는 증거

(1) 철 결핍시 iron 보충: 빈혈이 있고 체내 철분 저장량이 부족하면(ex. serum ferritin<200 ng/mL & TSAT<20%) 철 보충이 필요함

(2) Recombinant human erythropoiesis stimulating agents (ESA)

① 체내 철분 저장량이 충분한데도 빈혈이 지속되면 경구/피하주사/정맥주사로 EPO 보충

* 체내 철분 저장량이 충분하지 않으면 EPO를 시작 또는 증량하기보다 철분을 충분히 보충하는 것이 중요하다.

② HTN, 뇌졸중 등의 합병증 가능 → Hb 10~11.5 g/dL 유지

(1) 정의: CKD로 인해 칼슘/인 대사, bone turnover/mineralization에 장애가 생기는 질환으로서 다음 중 하나 이상의 문제가 있는 경우

① Laboratory abnormalities: Ca, P_i, PTH 이상

② Bone abnormalities (= renal osteodystrophy)

③ Vascular calcification

(2) CKD 상태의 칼슘-인 대사

① 혈중 P_i 증가: 낮은 GFR → 신장으로 P_i가 배설되지 못함

② 혈중 Ca 감소

• 증가한 P_i가 Ca와 결합해 혈중 Ca 농도 감소

• 신장의 vit. D 활성화 능력이 감소해 vit. D 결핍되어 소장의 Ca 흡수 감소

(3) CKD-MBD가 발생하려면 시간이 오래 걸림 → 신기능 저하가 '만성'임을 시사함 (↔ AKI)

(1) 낭종섬유성골염(osteitis fibrosa cystica): High bone turnover

① Ca↓/P↑ 상태를 정상화하기 위해 PTH↑(secondary hyperparathyroidism)

② PTH↑ → 뼈에서 칼슘을 빼내와 Ca↑ → 뼈 손상

(2) 무력성 골질환(adynamic bone disease): Low bone turnover

① Vit. D 및 Ca 보충을 위해 vit. D & Ca 투여 등 → PTH↓

② PTH↓ → osteoid matrix의 생성 & mineralization 비정상

* 현재는 무력성 골질환이 renal osteodystrophy 중에서 가장 흔하다. CKD-MBD를 치료하고자 칼슘기반 인 결합제, 비타민 D 제제, calcitriol과 같은 약제를 사용하다 보니 부갑상샘이 과도하게 억제되어서 발생한다. 무력성 골질환을 예방하기 위해서는 PTH 농도를 낮지 않게 유지하는 것이 중요하다.

(3) 골연화증(osteomalacia)

• Vit. D 활성화 감소 → osteoid matrix의 mineralization이 비정상

(1) High bone turnover: 골통증, 골절, brown tumor(뼈 낭종 생성 및 내부의 출혈)

(2) Low bone turnover: 골통증, 혈관 석회화, 연조직 석회화(tumoral calcinosis)

(3) Calciphylaxis: Subcutaneous nodule → 점점 괴사하며 ulcer 형성

(1) P_i 조절: 목표 P_i < 5.5 mg/dL & >3.5 mg/dL

① 칼슘 기반 인결합제: 탄산칼슘(calcium carbonate), 초산칼슘(calcium acetate)

② 비칼슘계 인결합제: Sevelamer carbonate, lanthanum carbonate, sucroferric oxyhydroxide

* 혈청 Ca 수치에 따라 ①과 ② 중 하나를 선택한다.

* 칼슘 기반 인결합제 중에서 인을 낮추는 능력은 초산칼슘>탄산칼슘이고, 칼슘을 높이는 능력은 탄산칼슘>초산칼슘이다.

(2) Ca 조절: 목표 Ca < 9.5 mg/dL & >8.4 mg/dL

① 칼슘 제제: 저칼슘혈증이 있다고 하더라도 칼슘 수치를 높이기 위한 목적만으로 칼슘을 직접 보충하는 것은 피하는 것이 좋다.

② 비타민 D 제제: 콜레칼시페롤, 알파칼시돌

* Ca를 너무 높이면 혈관 석회화 및 심혈관계 위험이 높아지고 PTH가 억제되어 low bone turnover가 발생할 수 있으므로 주의한다.

(3) PTH 조절: 목표 PTH 투석 전 65-100 pg/mL, 투석 시 150-300 pg/mL

① Vit. D: PTH를 억제하고 P와 Ca 농도를 크게 높인다.

② Calcitriol: PTH를 억제하지만 P와 Ca 농도를 높인다.

③ Vit. D receptor agonist: Paricalcitol

• PTH를 억제하고 P와 Ca 농도를 약간 높임

④ Calcimimetics: Cinacalcet, evocalcet

• 부갑상샘의 Ca sensor에 작용 → Ca가 많은 것처럼 인식하게 함

• PTH를 억제되고 P와 Ca 농도도 낮춤

• 일반적으로 투석 중인 환자에서만 사용