만성콩팥기능상실/신대체요법 - 만성 신부전의 치료
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만성 신부전의 마지막 파트로, 치료에 대해 다룬다. CKD의 초기에서는 혈압조절, 식이요법 등의 보존적 치료로 진행을 늦추는 것에 초점을 맞추고, 신기능이 매우 떨어져 ESRD에 이르면 혈액투석, 복막투석, 신장 이식 등의 신대체요법이 필요하다. 시험 문제는 주로 환자의 상황에 따른 적절한 치료를 묻는다. 만성 신부전에서 volume overload로 폐부종이 있을 때 치료로 furosemide를 고르는 문제, 약물로 조절하다 ESRD에 이른 환자에게 신대체요법 치료를 고르는 문제, 혈역학적으로 불안정할 때 CRRT를 고르는 문제 등이 출제된다.
1. CKD 악화 인자
GFR이 감소하는 속도가 갑자기 빨라질 수 있음 → 잘 모니터링하고 해결해줘야 함
1) 유효순환량 감소
2) 조절되지 않는 고혈압
3) 요로감염
4) 요로폐색
5) Nephrotoxic agents 노출 (NSAIDs, 조영제 등)
6) 원인 질환의 급성 악화 (SLE, vasculitis 등)
2. 보존적 치료
목적: 다음 stage로의 진행을 늦추기 (slow progression)
1) 혈압 조절
(1) 개요: HTN과 CKD는 서로가 서로를 악화시킬 수 있으므로 혈압 조절이 매우 중요
(2) 목표 혈압: < 140/90 mmHg (albuminuria 동반시 < 130/80 mmHg)
* 가이드라인에 따라 SBP < 120 mmHg로 더 엄격히 조절하는 경우도 있다.
(3) 치료
① 소금 섭취 제한: < 5~6 g/day (나트륨 2~2.3 g/day 미만)
② ACEi or ARB: CKD + (HTN or 단백뇨)시 1st line
• 사구체의 efferent arteriole 확장 → 사구체 내부 혈압 감소, 단백뇨 호전
• ACEi + ARB 동시 사용은 금기 (AKI, hyperK 위험)
* AKI 단원에서는 사구체 내 혈압을 감소시켜 GFR을 떨어뜨리므로 AKI의 위험인자로 분류되었지만, CKD에서는 오히려 사구체 내 혈압 감소 효과가 사구체에 가해지는 부하를 줄여 추가적 손상을 예방할 수 있어 치료제로 사용된다.
2) 혈당 조절
(1) 개요: 철저한 혈당 조절은 CKD의 악화 방지를 위해 매우 중요
(2) 목표 혈당: HbA1c < 6.5 ~ 8.0% (개인마다 목표치가 다름)
* 일반적으로 전신 상태가 더 경한 환자는 < 6.5~7.0%의 목표를, 더 나쁜 환자는 < 7.5~8.0%의 목표를 설정한다.
(3) 치료
① 적절한 식이요법 + 운동
② SGLT-2 억제제: 1st line
• eGFR < 20 mL/min이면 SGLT-2 억제제 새로 처방하지 않음
• 이미 SGLT-2 억제제를 사용하던 환자는 신대체요법을 시작하기 전까지 SGLT-2 억제제를 유지할 수 있음
* 전통적으로 메트포민도 초기부터 사용되어 왔으나, 2024 ADA 및 2025 국내 당뇨병 진료지침부터 메트포민을 반드시 1차 약제로 투여해야 한다는 권고는 삭제되었다. 그럼에도 metformin은 효과적이고 저렴하고 안전하며, 체중에 대해 neutral effect를 나타내고, 저혈당 위험이 낮기 때문에 단순히 혈당강하가 목적일 때 아직까지도 실질적인 1차 약제로 사용되곤 한다. eGFR <30 mL/min/1.73 m2에서는 사용 금기이다.
③ GLP-1 agonist: 신장 이득이 있으므로 상기 치료가 불충분하거나 불가하면 우선적으로 추가할 수 있음
④ 기타
• TZD와 일부 DPP-4 억제제는 콩팥 기능이 저하되어도 안전하게 사용할 수 있음
• Metformin은 eGFR < 30 mL/min에서 투여해서는 안 됨
3) 알부민뇨와 사구체여과율 감소 조절
(1) 개요: 알부민뇨가 있거나 사구체여과율 감소가 있을 때 이득이 있는 약제가 있음
(2) ACEi or ARB
• 고혈압과 알부민뇨가 있는 경우 알부민뇨의 진행을 억제함
• 혈압이 정상인 경우라면 효과는 불명확함
(2) SGLT-2 억제제: 당뇨병과 무관하게 알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 CKD 환자에서 신장이익이 입증됨
(3) 비스테로이드 미네랄코티코이드수용체길항제: 피네레논(finerenone, 아래 조건을 모두 만족할 때 사용)
• ACEi/ARB를 최대내약용량으로 복용함에도 알부민뇨가 지속되며, 2형 당뇨병이 있는 만성 신부전 환자
• 알부민뇨와 함께 사구체여과율이 감소되어 있으며 혈중 칼륨이 정상인 경우
4) 식이
(1) 단백 섭취 조절
① CKD stage 1-2에서는 단백 섭취 제한 불필요함
② 진행된 CKD에서 <0.8 g/kg/day로 단백질 섭취 제한
③ 투석을 시작하면 1.2 g/kg/day 정도의 충분한 단백질 섭취가 필요함
(2) 저염식: 소금 섭취 < 5-6 g/day
(3) 칼륨 섭취 조절
① CKD stage 1-2에서는 고칼륨혈증이 없는 한 충분한 칼륨 섭취가 도움이 됨
② 진행된 CKD에서 고칼륨 식품 제한: 생채소, 과일, 낙농제품, 차
* 채소를 물에 데칠 경우에는 칼륨 함량이 줄어든다.
③ 진행된 CKD에서 HyperK 유발 약제 주의: ACEi/ARB, spironolactone 등
4) 기타: 신체활동 늘리기(운동), 금연
3. 신대체요법(renal replacement therapy, RRT)의 적응증
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