만성콩팥기능상실/신대체요법 - 만성 신부전의 치료
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
만성 신부전의 마지막 파트로, 치료에 대해 다룬다. CKD의 초기에서는 혈압조절, 식이요법 등의 보존적 치료로 진행을 늦추는 것에 초점을 맞추고, 신기능이 매우 떨어져 ESRD에 이르면 혈액투석, 복막투석, 신장 이식 등의 신대체요법이 필요하다. 시험 문제는 주로 환자의 상황에 따른 적절한 치료를 묻는다. 만성 신부전에서 volume overload로 폐부종이 있을 때 치료로 furosemide를 고르는 문제, 약물로 조절하다 ESRD에 이른 환자에게 신대체요법 치료를 고르는 문제, 혈역학적으로 불안정할 때 CRRT를 고르는 문제 등이 출제된다.
1. CKD 악화 인자
GFR이 감소하는 속도가 갑자기 빨라질 수 있음 → 잘 모니터링하고 해결해줘야 함
1) 유효순환량 감소
2) 조절되지 않는 고혈압
3) 요로감염
4) 요로폐색
5) Nephrotoxic agents 노출 (NSAIDs, 조영제 등)
6) 원인 질환의 급성 악화 (SLE, vasculitis 등)
2. 보존적 치료
목적: 다음 stage로의 진행을 늦추기 (slow progression)
1) 혈압 조절
(1) 개요: HTN과 CKD는 서로가 서로를 악화시킬 수 있으므로 혈압 조절이 매우 중요
(2) 목표 혈압: < 140/90 mmHg (albuminuria 동반시 < 130/80 mmHg)
* 가이드라인에 따라 SBP < 120 mmHg로 더 엄격히 조절하는 경우도 있다.
(3) 치료
① 소금 섭취 제한: < 5~6 g/day (나트륨 2~2.3 g/day 미만)
② ACEi or ARB: CKD + (HTN or 단백뇨)시 1st line
• 사구체의 efferent arteriole 확장 → 사구체 내부 혈압 감소, 단백뇨 호전
• ACEi + ARB 동시 사용은 금기 (AKI, hyperK 위험)
* AKI 단원에서는 사구체 내 혈압을 감소시켜 GFR을 떨어뜨리므로 AKI의 위험인자로 분류되었지만, CKD에서는 오히려 사구체 내 혈압 감소 효과가 사구체에 가해지는 부하를 줄여 추가적 손상을 예방할 수 있어 치료제로 사용된다.
2) 혈당 조절
(1) 개요: 철저한 혈당 조절은 CKD의 악화 방지를 위해 매우 중요
(2) 목표 혈당: HbA1c < 6.5 ~ 8.0% (개인마다 목표치가 다름)
* 일반적으로 전신 상태가 더 경한 환자는 < 6.5~7.0%의 목표를, 더 나쁜 환자는 < 7.5~8.0%의 목표를 설정한다.
(3) 치료
① 적절한 식이요법 + 운동
② SGLT-2 억제제: 1st line
• eGFR < 20 mL/min이면 SGLT-2 억제제 새로 처방하지 않음
• 이미 SGLT-2 억제제를 사용하던 환자는 신대체요법을 시작하기 전까지 SGLT-2 억제제를 유지할 수 있음
* 전통적으로 메트포민도 초기부터 사용되어 왔으나, 2024 ADA 및 2025 국내 당뇨병 진료지침부터 메트포민을 반드시 1차 약제로 투여해야 한다는 권고는 삭제되었다. 그럼에도 metformin은 효과적이고 저렴하고 안전하며, 체중에 대해 neutral effect를 나타내고, 저혈당 위험이 낮기 때문에 단순히 혈당강하가 목적일 때 아직까지도 실질적인 1차 약제로 사용되곤 한다. eGFR <30 mL/min/1.73 m2에서는 사용 금기이다.
③ GLP-1 agonist: 신장 이득이 있으므로 상기 치료가 불충분하거나 불가하면 우선적으로 추가할 수 있음
④ 기타
• TZD와 일부 DPP-4 억제제는 콩팥 기능이 저하되어도 안전하게 사용할 수 있음
• Metformin은 eGFR < 30 mL/min에서 투여해서는 안 됨
3) 알부민뇨와 사구체여과율 감소 조절
(1) 개요: 알부민뇨가 있거나 사구체여과율 감소가 있을 때 이득이 있는 약제가 있음
(2) ACEi or ARB
• 고혈압과 알부민뇨가 있는 경우 알부민뇨의 진행을 억제함
• 혈압이 정상인 경우라면 효과는 불명확함
(2) SGLT-2 억제제: 당뇨병과 무관하게 알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 CKD 환자에서 신장이익이 입증됨
(3) 비스테로이드 미네랄코티코이드수용체길항제: 피네레논(finerenone, 아래 조건을 모두 만족할 때 사용)
• ACEi/ARB를 최대내약용량으로 복용함에도 알부민뇨가 지속되며, 2형 당뇨병이 있는 만성 신부전 환자
• 알부민뇨와 함께 사구체여과율이 감소되어 있으며 혈중 칼륨이 정상인 경우
4) 식이
(1) 단백 섭취 조절
① CKD stage 1-2에서는 단백 섭취 제한 불필요함
② 진행된 CKD에서 <0.8 g/kg/day로 단백질 섭취 제한
③ 투석을 시작하면 1.2 g/kg/day 정도의 충분한 단백질 섭취가 필요함
(2) 저염식: 소금 섭취 < 5-6 g/day
(3) 칼륨 섭취 조절
① CKD stage 1-2에서는 고칼륨혈증이 없는 한 충분한 칼륨 섭취가 도움이 됨
② 진행된 CKD에서 고칼륨 식품 제한: 생채소, 과일, 낙농제품, 차
* 채소를 물에 데칠 경우에는 칼륨 함량이 줄어든다.
③ 진행된 CKD에서 HyperK 유발 약제 주의: ACEi/ARB, spironolactone 등
4) 기타: 신체활동 늘리기(운동), 금연
3. 신대체요법(renal replacement therapy, RRT)의 적응증
신기능이 너무 나빠져 약물치료나 다른 방법으로 해결되지 않는 여러 life-threatening 합병증이 생겼을 때 RRT를 개시한다.
1) 요독증에 의한 합병증: Encephalopathy, pericarditis, 출혈 등
• 임상양상: 영양실조, 딸꾹질, 가려움증, 오심/구토, 근육경련, flapping tremor 등
2) 약물치료에 반응하지 않는:
(1) Fluid overload (폐부종, 전신부종)
(2) Hyperkalemia
(3) Metabolic acidosis
아래 4. 투석 ~ 6. 신장이식까지 전부 신대체요법에 해당한다.
4. 투석(dialysis)
1) 혈액투석(hemodialysis, HD)
(1) 방법
① 혈액을 카테터를 이용해 체외로 빼내 외부 기계인 투석기에 삽입
② 혈액과 투석액이 반투막(semipermeable membrane)을 사이에 두고 위치하게 됨
③ 투석기의 pump에서 혈액의 정수압을 생성 → 물과 solute가 투석액 쪽으로 이동해 혈액이 정화됨
④ 정화된 혈액을 다시 카테터를 이용해 혈관 내로 투여
(2) 혈관 접근
① 동정맥루(arteriovenous fistula, AVF): 팔의 artery와 vein을 인위적으로 연결한 혈관을 수술적으로 만듦
② 동정맥이식편(arteriovenous graft, AVG): 팔의 artery와 vein을 연결해주는 인공 혈관을 수술적으로 삽입함
③ 둘 다 불가능할 경우: 투석용 중심정맥관 삽입
2) 복막투석(peritoneal dialysis, PD)
(1) 방법
① 외부와 복강 내부를 연결하는 카테터를 반영구적으로 설치 → 카테터를 통해 투석액을 복강 내로 투여
② 복막이 반투막 역할을 하며, 투석액의 고농도의 glucose가 osmotic gradient를 생성 → 혈액이 정화됨
③ 노폐물/수분이 쌓인 복강 내 투석액은 하루에 3~5번 정도 교체
(2) 종류
① CAPD(continuous ambulatory PD, 지속적 외래 복막투석): 기본적인 방법으로, 환자 스스로 투석액 1.5~3 L를 하루에 3~5회 교환
② APD(automated PD, 자동 복막투석): 자신의 복막 성질에 따라 기계에 설정을 해놓고 자동으로 투석되게 함
• Continuous cyclic PD, nocturnal PD, tidal PD 등
3) 장단점
분류 | 혈액투석 | 복막투석 |
장점 | • 비교적 빠른 노폐물 제거 속도 • 의료진이 존재하는 통제된 환경에서 시행 | • 혈역학적 안정성이 좋음 • 주사바늘에 찔리는 불안감 적음 |
단점 | • 혈역학적 안정성이 낮음: 저혈압 위험 • 영구적인 혈관수술이 필요 • 주 2-3회 투석: 식이/수분 제한 심함 | • 비교적 느린 노폐물 제거 속도 • 감염 위험: 복막염, 카테터 주위 염증 등 • 고농도 포도당 투석액 → 고혈당 • 알부민이 투석액으로 소실됨 • 잦은 투석액 교체, 청결 유지 등 관리가 어려움 |
4) 금기증
분류 | 혈액투석 | 복막투석 |
절대금기 | • 혈관 접근이 불가능할 때 | • 복막 수술력/유착, 탈장, 횡격막 leak 등 • 스스로 관리하기 어려울 때 (고령 등) |
상대금기 | • 혈관 접근이 어려울 때 • 중증의 심부전, 응고장애, needle phobia 등 | • 심한 비만, 영양실조 • 피부감염 • 장질환 (감염 위험) |
5) 혈액투석의 합병증
(1) 저혈압(Intradialytic hypotension)
① 일시적으로 대량의 혈액이 체외로 빠져나가기 때문에 발생함
② 치료: Trendelenburg position, 한외여과량(UF) 낮추기, 투석혈류속도(BFR) 낮추기, 수액 투여 등
③ 예방: 투석 간의 체중 증가 줄이기, 건체중 조정, 투석액 온도 감소, 투석 중 식사 제한, 투석 전 midodrine 투여 등
(2) 투석 불균형 증후군(dialysis disequilibrium syndrome)
① Urea 등의 급격한 제거 → 혈액 osmolality↓ → 뇌세포 내부로 fluid shift → 뇌부종
② 임상양상: CNS 증상 (혼란, 발작, 의식저하 등)
③ 치료: 투석 중단, 만니톨 투여
④ 예방: 1회 투석당 BUN의 감소를 제한하며 점진적으로 교정, 투석액의 나트륨 농도를 높여서 투석 진행 등
(3) 기타: 근육경련, 아나필락시스 반응, SCD 등
6) 복막투석의 합병증
(1) 복막염
① 임상양상: 복통, 압통, 발열 등
② 검사소견: 혼탁한 색깔, WBC > 100/mm3, neutrophil > 50%, 그람염색이나 배양 검사에서 세균 검출
③ 치료: 그람양성균과 그람음성균 각각을 target할 수 있는 항생제 투여(ex. cefazolin + ceftazidime)
• 복강 내 or 경구 or IV 투여
• 카테터 제거: 치료에 저항, 재발, 진균감염 등
(2) 카테터 관련 감염: 항생제 → 심하면 카테터 제거
(3) 기타: 고혈당, 저알부민혈증 등
7) 혈액투석 혈관통로의 합병증
(1) 혈전에 의한 혈류 관련 합병증 또는 기능부전
① 정맥 협착
• 투석하는 쪽의 국소 부종, 투석 시 정맥압 증가 등이 있을 때 의심
• 우선 피부경유 혈관내 혈관성형술로 치료함
② 혈전증: 혈전용해제, 피부경유 풍선 혈관성형술 등으로 치료함
(2) 비혈전성 혈류 관련 합병증 또는 기능부전
① 도류 증후군(Steal syndrome)
• 원위부로 가야 하는 혈류량이 shunt 때문에 감소하여 레이노드 증후군, 수족냉증, 궤양 등이 발생
• 증상이 경하면 경과 관찰 가능
• 안정 시 통증, 궤양, 괴사가 발생하면 피부경유 혈관내 혈관성형술 또는 수술적 치료(AVF ligation)
② 동맥류와 가성동맥류
• AVF에서는 동맥류와 가성동맥류가 모두 발생할 수 있고 AVG에서는 대부분 가성동맥류만 발생
• 크기가 빠르게 증가하거나 파열 위험이 높으면 시술이나 수술 필요함
③ 장액종: 치료는 대부분 불필요함
④ 고혈류량 투석혈관: 투석 혈관에 대한 띠감기 요법 등으로 혈류량을 감소시켜야 함
(3) 감염성 합병증 또는 기능부전
① 광범위 항생제 투여
② 감염된 혈관접근로를 이용하여 투석을 시행해서는 안 됨
③ AVF 감염과 달리 AVG 감염은 혈관 통로를 제거해야 되는 경우가 많음
5. 지속성 신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT)
1) 방법: Continuous veno-venous hemodiafiltration(CVVHDF, 지속적 정정맥 혈액투석여과)이 가장 흔히 사용됨
2) 적응증
(1) 혈역학적으로 불안정한 AKl
(2) Hypercatabolic state(패혈증, 화상, 뇌손상, 간부전, 외상 등)를 동반한 AKI
6. 신장이식(kidney transplantation, KT)
수술 방법과 수술 합병증에 대한 내용은 외과 각론 '신장이식과 신장이식의 합병증'에서 다루고 있다.
1) 장점
(1) ESRD에 대한 가장 이상적인 치료
(2) 생존율, 삶의 질, 비용 측면에서 투석에 비해 효과적
2) 단점
(1) 공여자가 없을 경우 불가능
(2) 수술에 따른 위험
(3) 평생 면역억제제 투여가 필요함
(4) Chronic allograft nephropathy → 이식 신장의 사용기간 단축, 재이식, 투석 필요할 수 있음
3) KT를 위한 선별검사
(1) Blood ABO/Rh typing
(2) HLA typing
(3) Leukocyte cross-matching(LCM)
(4) 기타: Panel reactive antibody(PRA), donor specific antibody 등
4) 수혜자 선택: 기대여명이 5년 이상인 환자들, risk/benefit evaluation을 통해 선택
5) 공여자 선택
(1) Living donor: Relative(부모, 자식, 형제) / unrelated(부부)
(2) Deceased donor: 악성종양, 간염바이러스, HIV가 없어야 함
6) 신장이식의 금기/주의
(1) ABO incompatibility: 과거와 달리 더 이상 절대 금기가 아님
* ABO 혈액형 불일치가 있더라도 적절한 탈감작을 시행하고 신장이식을 시행할 수 있다.
(2) Positive CDC(complement-dependent cytotoxicity) crossmatch
• CDC crossmatch가 양성이더라도 이식이 항상 불가능한 것은 아니지만, 초급성 거부반응 위험이 높아 이식이 어려운 경우가 많음
* Donor의 lymphocyte와 recipient serum을 분리하여 complement를 주면서 교차반응을 시행하고, 양성 시 recipient가 donor에 대한 HLA antibody가 있는 것이므로 이식의 금기에 해당한다.
(3) 암, 조절되지 않는 감염, 반복적인 심부전/호흡부전, 간부전 등