콩팥토리 질환 - 급성 신염증후군

(1) Subepithelial space: GBM과 podocyte 사이의 공간

• 면역학적 손상시 filtration barrier에 손상이 국한됨 → 단백뇨 (nephrotic)

(2) Subendothelial space: GBM과 endothelial cell 사이의 공간

• 면역학적 손상시 capillary와 filtration barrier 모두에 손상을 일으킴 → 혈뇨 + 단백뇨 (nephritic)

(3) Mesangial space: 모세혈관과 GBM을 지지하는 간질성 공간

• 면역학적 손상시 capillary에 손상이 국한됨 → 혈뇨

(1) 급성 신염증후군(acute nephritic syndrome)

• 혈뇨, 단백뇨, 신기능 저하를 흔히 동반하는 임상 증후군

(2) 신증후군(nephrotic syndrome)

• 단백뇨(> 3.0~3.5 g/day), 저알부민혈증, 부종을 동반하는 임상 증후군

(3) 무증상 소변 이상

• 혈뇨, 단백뇨, 또는 혈뇨와 단백뇨가 모두 존재하나 부종과 같은 자각 증상, 고혈압, 신기능 감소 등이 모두 없는 경우

• 알포트 증후군, 얇은 기저막 증후군 등이 무증상 소변 이상의 임상 양상으로 나타날 수 있음

(4) 기타: 육안적 혈뇨, 급속진행사구체신염, 만성 사구체신염

* 위 구분은 상호배타적이지 않다. 한 질환이 급성 신염증후군의 양상을 나타낼 수도 있고, 신증후군의 양상을 나타낼 수도 있다. 예를 들어 MPGN, lupus nephritis가 그러할 수 있다. 알포트 증후군은 초기에는 무증상 혈뇨로 시작하기에 무증상 소변 이상으로 분류할 수 있지만, 점차 단백뇨와 신기능 저하가 동반되어 신염증후군의 양상을 나타난다.

* 사구체 질환의 분류는 이전에는 '육안적 혈뇨'를 '무증상 소변 이상'에 포함시켰기에 5가지 임상 증후군으로 분류하였으나, 현재는 '육안적 혈뇨'와 '무증상 소변 이상'을 별도로 분류하므로 총 6가지 임상 증후군으로 분류한다.

(1) 사구체성 혈뇨 or 알부민 위주의 단백뇨가 지속적으로 있는지 확인

(2) Nephritic 및 nephrotic syndrome의 구분

(3) 다양한 혈청학적 검사: Anti-Streptolysin-O, C3/C4, ANA, ANCA, anti-GBM Ab, PLA2R Ab 등

(1) 적응증: 일관된 적응증이 존재하지는 않지만, 다음 경우에서 흔히 시행함

① 성인 원발성 신증후군

② 원인 불명의 급성 신손상

③ 전신 질환의 신장 침범이 의심되고, 신장생검 결과가 치료방침에 영향을 주는 경우(ex. 루푸스 신염)

④ 이식 신장의 기능 저하

(2) 불필요한 경우

(3) 방법

① 광학현미경(light microscopy, LM): 사구체 침범 개수, 범위, 세포 증식성 등을 확인

② 면역형광현미경(immunofluorescence, IF): IgG/IgM/IgA/C3/C4 침착 여부, 침착 범위 및 패턴 등을 확인

③ 전자현미경(electron microscopy, EM): 손상의 정확한 위치와 형태를 확인

(4) 정상 소견

* 사구체 질환의 감별진단에 있어 신장생검의 병리학적 해석은 매우 중요하다. 하지만, 병리 슬라이드 사진을 보고 개별 사구체 질환의 진단명을 맞추는 것은 쉽지 않다. 시험문제는 거의 대부분 명확한 임상양상 또는 질환을 특정할 수 있는 검사결과(C3/C4 수치, 특이 항체 등)를 바탕으로 진단할 수 있도록 출제된다.

(1) 면역복합체(immune complex) 침착: IgAN, PSGN, MPGN, lupus nephritis

(2) 항체(antibody)의 항원에 대한 공격: Anti-GBM disease

(3) 보체(complement) 활성화: MPGN, lupus nephritis

(4) Pauci-immune: ANCA-associated vasculitis

(1) 다양한 면역학적 원인에 의해 사구체의 subendothelial space에 염증 발생 → 혈관 손상으로 혈뇨 발생

* 단순히 단백질을 걸러주는 barrier만 손상되는 nephrotic syndrome과 달리 혈관 자체에도 염증이 발생하기 때문에 혈뇨가 두드러진다.

(2) 염증이 protein barrier도 침범 → 단백뇨 발생 (간혹 nephrotic range도 가능)

(3) GFR이 감소 → 핍뇨, HTN 발생 가능

(1) 주호소

① 혈뇨: 대부분 현미경적 혈뇨이나, IgAN, PSGN 등은 육안적 혈뇨 가능

② 부종: 단백뇨 → hypoalbuminemia → 전신 부종 발생

③ 핍뇨: GFR 감소에 의해 발생 가능

(2) 기타 합병증: 신기능 저하로 인해 발생

• Volume overload(고혈압, 폐부종, 흉수), hyperK, metabolic acidosis 등

(1) 혈액검사

① BUN/Cr 정상~상승

② Albumin 정상~감소

(2) 소변검사

① 혈뇨: 사구체성 혈뇨(dysmorphic RBC↑, RBC cast(+))

② 단백뇨: 대부분 1~2 g/day → 심한 경우 nephrotic range까지 가능(> 3.0~3.5 g/day)

③ 농뇨(pyuria): 많은 경우 소변에서 WBC도 같이 검출됨

(1) 혈압 or 단백뇨 조절: ACEi or ARB

(2) Volume overload 조절: 염분 제한, loop diuretics(furosemide 등)

(1) 역학: 20~30대 호발, 남:여 = 2:1, 일차성 nephritic syndrome 중 m/c

(2) 병태생리

① IgA가 autoantigen으로 작용하여 다른 Ig들과 immune complex를 형성

② 이 immune complex가 mesangium에 침착 → mesangial cell proliferation

(3) 예후: HTN, 단백뇨, 신기능 저하 등 동반시 나쁨

• 30%는 self-limiting이나, 재발이 흔하고, 20%는 ESRD로 진행

(1) 주호소: 선홍색의 육안적 혈뇨 (검붉은 육안적 혈뇨, 현미경적 혈뇨도 가능)

• URI, GI 감염, 예방접종, 심한 운동 등 2~3일 후 발생

* 선홍색 육안적 혈뇨는 보통 비사구체성 혈뇨를 시사하지만, IgAN은 사구체 질환 중 거의 유일하게 이러한 혈뇨를 보일 수 있다.

(2) 기타 증상 및 징후: 무증상인 경우가 많음(건강검진에서 우연히 발견), 고혈압(20~30%에서 동반)

(1) 혈액검사: IgA 상승 (50%에서 발견), 보체 정상

(2) 소변검사: 혈뇨(+), 단백뇨는 없을 수도 있음

(3) 병리검사: 확진을 위해서는 필수적 (단, 단백뇨, 신기능 저하가 없다면 확진이 필요하지 않음)

• Mesangial proliferation, IgA가 mesangium을 따라 염색됨

(1) 경과관찰: 고혈압 등 위험인자가 없으며 U/A상 경도의 이상만 보일 경우

(2) ACEi/ARB: HTN or 단백뇨 > 500 mg/day 동반시

(3) SGLT2i: 단백뇨 > 500 mg/day 동반시

(4) 기타: budesonide, iptacopan, sparsentan

(1) 병태생리: IgAN과 동일하나, 신장뿐만 아니라 전신 혈관에 나타나는 vasculitis

(2) 임상양상 → 진단

① 피부 증상: 자반증(purpura)

② 복부 증상: 복통, 오심/구토

③ 관절 증상: 관절통

④ 신장 증상: 혈뇨, 단백뇨 → HSP nephritis

(3) 치료: 보존적 치료

(1) Streptococcus pyogenes(Group A Streptococcus) 감염 → 세균의 Ag에 대한 immune complex 형성

(2) 감염 1~3주 후 Immune complex가 신장의 subendothelial, subepithelial, mesangial space에 침착 → 증상 발생

(3) 수 주 후에 자연 회복되는 경우가 많으나, 노인의 경우 AKI 이후 ESRD까지 진행되는 경우도 있음

(1) 주호소

① 혈뇨: 검붉은색/콜라색의 육안적 혈뇨 (현미경적 혈뇨도 가능)

② 부종: 대부분 눈 주위에서 시작 (신기능 저하에 의한 volume overload를 시사)

③ 증상 발생 시기

• 인두염(pharyngitis) 1~3주 후

• 농가진(고름딱지증, impetigo) 2~6주 후

(2) 기타 증상 및 징후

① CVAT: 급격한 kidney swelling이 동반될 경우 가능

② 고혈압, 호흡곤란: Volume overload를 시사

(1) 혈액검사

① ASO(antistreptolysin-O) titer 상승: S. pyogenes 감염의 증거

② C3 감소 → 6~8주 후 정상화 (염증 반응 과정에서 보체 중 C3가 소모됨)

(2) 소변검사: 사구체성 혈뇨(+), 단백뇨(대부분 있음, 드문 경우 nephrotic range)

(3) 병리검사: 전형적 임상양상의 경우 불필요 (회복되지 않는다면 MPGN과 감별 위해 시행)

* 세균 자체보다는 그로 인해 형성된 면역복합체에 의한 질환이기 때문에, 항생제는 아직 세균 감염이 지속되고 있을 때에만 사용하는 것이 적절하다.

(1) 병태생리

① 다양한 원인으로 인해 생성된 immune complex가 subendothelial, mesangial space에 침착

② Mesangial cell proliferation 발생하며 C3 등 보체를 소모함 → 모세혈관과 GBM까지 침범해 증상 유발

* 이로 인해 GBM 근처에 proliferation이 발생한 것처럼 보이기 때문에 '막증식성'이라는 이름이 붙었다.

(2) 원인: Idiopathic, HCV, SLE, 암 등

(3) 역학: 10~20대에 호발

(4) 예후: 나쁨 (10년 내 50%가 ESRD로 진행)

(1) 증상: Nephritic(혈뇨+단백뇨+고혈압), nephrotic(단백뇨+부종) 양상 모두 가능

(2) 혈액검사: 보체 감소(C3↓, 가끔 C4↓도 가능)

(3) 병리검사: Mesangial proliferation + lobular segmentation, double contour sign

(1) 원인 질환이 있다면 해당 질환 치료: SLE 치료, 암 치료 등

(2) 보존적 치료: ACEi/ARB, 염분 제한, loop diuretics 등

(3) 면역억제: Steroid, cyclophosphamide 등

(1) 병태생리 (류마티스내과 전신홍반루푸스 참고)

① SLE 환자에서 생성된 immune complex가 신장에 침착됨

② 또한 immune complex가 보체를 활성화시켜 신장에 추가적인 손상을 입힘

(2) 분류

• Class IV인 diffuse LN이 가장 흔하고 가장 예후가 나쁜 subtype

(1) 증상: Subtype에 따라 다르나, class IV의 경우 혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 핍뇨 모두 동반

(2) 혈액검사

① SLE 자가항체: ANA(+), anti-dsDNA Ab↑

② 보체 감소: C3↓, C4↓, CH50↓

(3) 병리검사: Subtype에 따라 치료 방침이 달라지므로 거의 대부분 시행

• IF: IgG, IgM, IgA, C3, C4 등 매우 다양한 immune complex가 침착한 소견(full-house pattern)

• Class I, II의 경우 치료 없이 경과관찰 가능

(1) 병태생리: 전신질환인 소혈관 혈관염이 신장에 발현되는 현상

① 육아종증 다발혈관염(granulomatosis with polyangiitis, GPA)

② 현미경적 다발혈관염(microscopic polyangiitis, MPA)

③ 호산구성 육아종증 다발혈관염(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA, Churg-Strauss syndrome)

(2) 임상양상

① 신장 침범: 혈뇨/단백뇨/고혈압

② 기타 장기 침범: 객혈, 피부발진, 사지 감각이상 등

* 신장과 폐를 동시에 침범하는 이와 같은 질환들을 폐신증후군(pulmonary-renal syndrome)이라고도 통칭한다. 다른 대표적인 예시로는 anti-GBM disease가 있다.

(3) 검사소견: ANCA(+), IF상 immune complex 침착 거의 보이지 않음(= pauci-immune)

(4) 치료: Steroid (+ cyclophosphamide or rituximab) → plasmapheresis

(1) 병태생리

① Collagen IV fiber의 일부 구조물에 대한 자가항체 생성

② 해당 구조물은 사구체기저막(glomerular basement membrane, GBM), 폐포 등에 분포

③ 자가면역 활성화 → type II hypersensitivity → 광범위한 사구체신염 및 폐포출혈

(2) 임상양상

① 혈뇨, 단백뇨, 부종: 자가항체에 의한 사구체신염에 의해 발생

② 객혈: 자가항체에 의한 미만성 폐포출혈^*(diffuse alveolar hemorrhage)에 의해 발생

* 객혈이 동반될 경우 Goodpasture’s syndrome이라고도 부른다. 이처럼 신장과 폐의 침범을 동시에 일으키는 질환군을 폐신증후군(pulmonary-renal syndrome)이라고도 부른다.

(3) 진단: 신장생검 → 면역형광염색에서 GBM을 따라 매끈하게 침착된 IgG 관찰

* 자가항체인 IgG가 GBM에만 결합하기 때문에 매끈한 끈처럼(= linear pattern) 보인다. 대부분의 다른 면역형광염색은 immune complex가 사구체 군데군데 침착하기 때문에 다소 울퉁불퉁하게(= granular pattern) 보인다.

(4) 치료

① Steroid + cyclophosphamide + 혈장교환술(plasmapheresis)

② 혈액투석: 경과가 호전되지 않을 경우 시행