자궁내막암 - 자궁내막암
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: Endometrial cancer
서양에서는 부인과 암 중 가장 흔하지만, 국내에서의 유병률은 그만큼 높지 않아서인지 국시에서 거의 출제되지 않으며, 임종평에서 두어 차례 정도 출제된 바 있다. 자궁내막증식증이 선행하는 경우가 많아 임상양상과 진단적 접근은 비슷하므로 해당 단원을 참고하는 것을 권한다. 다른 암들처럼 영상학적 검사 등으로 병기를 설정한 이후 수술/항암치료 등을 선택하는 것이 아니라, 우선 수술을 시행한 이후 수술의 결과에 따라 추가적 치료를 결정한다는 점이 특징적이며, 초기의 경우 가임력 보존을 위해 호르몬 약물치료로 완치를 시도할 수 있다는 점도 특이하다. 자궁육종의 경우 자궁내막에 발생하는 암은 아니지만 자궁체부에 발생가능한 암으로 이번 단원 말미에 첨부하였다.
1. 개요
1) 분류
(1) 조직학적 분류
① 자궁내막성(endometrioid): 80%, 예후 좋음, 대부분 자궁내막증식증에서 유래함
② 기타: 20%, 예후 나쁨
• 장액성(serous), 투명세포(clear cell), 편평세포(squamous), 미분화성(undifferentiated) 등
(2) 분화도(grade)
① Grade 1(well-differentiated)~3(poorly differentiated)로 나뉨
② 같은 stage라도 grade에 따라 치료가 달라질 수 있음
2) 병태생리
(1) Endometrioid type의 경우 자궁내막증식증과 유사 (unopposed estrogen)
(2) 다른 type은 estrogen과 연관성이 없는 경우도 많음
3) 위험인자
(1) 자궁내막증식증과 유사 (고령, 비만, DM, unopposed estrogen 약물 등)
(2) Lynch 증후군(hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC), Cowden 증후군 등
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소: 질출혈, 질분비물
• 폐경 전 환자의 경우 월경과다, 불규칙한 질출혈 등
2) 기타 증상 및 징후: 복부덩이, 빈뇨, 배뇨통, 변비 등 (주로 진행되었을 때)
3) US: 자궁내막 두께 증가, 자궁내막 덩이 등
3. 진단
1) 자궁내막 생검
• 암의 확진, 조직학적 분류와 grade 확인
2) CT, MRI, PET 등: 원격 전이 여부 확인, 수술 전 자궁근층 침범 정도 확인 등에 유용
4. 병기 설정
1) 수술적 병기 설정(surgical staging)
(1) 거의 모든 환자에게 수술 시행 → 수술 결과에 따라 병기를 설정함
(2) 예외: 가임력 보존을 희망하는 제한적인 경우(아래 '5. 치료' 참고), 동반질환으로 인해 수술이 불가한 경우 등
2) 술식: 전자궁절제술(total hysterectomy, TH) + 양쪽난관난소절제술(bilateral salpingo-oophorectomy, BSO)
(1) 술식의 변경
① 폐경 전 + stage I + grade 1~2일 경우 난소는 보존하고 난관절제술만 시행하는 것을 고려 가능
② 자궁경부에의 침범이 저명할 경우 근치자궁절제술(radical hysterectomy) 시행 고려
(2) 림프절 평가
① 림프절비대가 확인되면 절제, sentinel LN biopsy 등
② 림프절절제술(lymphadenectomy): Stage IA2 이상, grade 3, serous/clear cell type일 때
3) 병기: 더 정확하고 자세한 내용은 '자궁내막암의 병기' 참고
Ⅰ A | 자궁근층 1/2 이하 침범 |
Ⅰ B | 자궁근층 1/2 이상 침범 |
II | 자궁경부 기질(stroma) 침범 |
III | 부속기, 난소, 질, parametrium, LN 침범 |
IV | 방광, 위장관, extrapelvic peritoneum 침범, 원격 전이 |
5. 치료
1) 수술(TH + BSO) 이후 치료방침 결정
병기 | Endometrioid type G1~G2 | Endometrioid type G3 | 기타 type |
I A | 추적 관찰 | Adj. RTx | Adj. CTx (+ RTx) 자궁내막에 국한시 adj. RTx만 시행할 수도 있음 |
I B ~ II | Adj. RTx | ||
III ~ IV | Adj. CTx (+ RTx) | ||
* RTx 중 병기가 낮으면 brachytherapy를, 높으면 external beam RTx(EBRT)를 상대적으로 더 고려한다. CTx 시행시에는 carboplatin + paclitaxel 기반의 regimen을 사용한다.
2) 가임력 보존을 위한 치료: Progesterone(megestrol, medroxyprogesterone, LNG-IUD 등)
(1) 적응증: Endometrioid type + stage IA1 + grade 1
* 즉, 예후가 가장 좋은 모든 요소가 공존해야 한다.
(2) 분만 후 즉시 TH+BSO (12개월 이후에도 임신을 하지 못했고 잔여 암이 있으면 가임력 보존을 포기하고 TH+BSO)
3) 기타 사유로 자궁절제술 이후 우연히 발견된 암의 치료
(1) Stage IA이며, 영상검사상 추가적 병변이 없을 때는 경과관찰 고려 가능
(2) 이외의 경우 대부분 병기설정술 재시행
6. 자궁육종(uterine sarcoma)
1) 개요
(1) 정의: 자궁의 근층이나 자궁을 지지하는 조직에 발생하는 악성 종양
(2) 위험인자: 이전의 골반 내 방사선 치료의 병력
(3) 임상양상: 비정상 출혈, 폐경 이후 출혈, 질 내 덩이, 복부팽만감 또는 복부 통증, 빈뇨 등
(4) 분류: 평활근육종(leiomyosarcoma), 자궁내막간질육종(endometrial stromal sarcoma), 암육종(adenosarcoma)
(5) 드문 질환으로, 대개 다른 이유로 자궁 수술을 시행한 후 우연히 발견된다.
2) 병기
ⅠA | 자궁에 국한, 종양 크기 ≤ 5cm |
ⅠB | 자궁에 국한, 종양 크기 ＞ 5cm |
II | 골반 내 조직 침범(난소, 난관, 결합조직 등) |
III | 복강 내 조직 침범 |
IV | 방광, 직장 침범 또는 원격 전이 |
3) 치료
(1) 자궁수술(hysterectomy or myomectomy 등) 후 발견된 경우
① Total hysterectomy(시행 안 한 경우) + BSO + 전이된 병변 제거하여 병기 설정
② 수술적으로 제거 불가능한 경우(원격 전이 등): CTx ± RTx
(2) 병기 설정 후 추가 치료
① Stage I: 경과관찰
② Stage II,III: 경과관찰 또는 CTx/호르몬치료 ± RTx 고려
③ Stage IV: CTx ± RTx