뇌줄기 헷갈려서 여기저기서 담은 것들 정리해봤습니다. 뇌줄기의 벽에 부딪힌 분들께 도움이 되길..

뇌줄기(brain stem)

: 각종 ascending & descending tract가 전도되고, 뇌신경이 나오며, reticular formation으로 의식과 각성을 조절. 위에서부터 midbrain(중뇌), pons(다리뇌, 교뇌), medulla(연수, 숨뇌)

1. The 4 Rules

아래 4가지 규칙으로 brain stem 병변 위치를 야매(?)로 찾을 수 있습니다.!

Rule 1: 4개의 Midline 구조물은 'M'으로 시작한다.

뇌간의 정중앙(Medial)에 위치한 구조물 4가지는 모두 알파벳 M으로 시작함. 만약 이 구조물들이 손상되면 Medial Syndrome을 의심할 수 있음.

1) Motor Pathway (Corticospinal tract):

2) Medial Lemniscus (Dorsal column extension):

3) Medial Longitudinal Fasciculus (MLF):

4) Motor Nuclei of CN (3, 4, 6, 12):

Rule 2: 4개의 Side(Lateral) 구조물은 'S'로 시작한다.

뇌간의 측면(Lateral)에 위치한 구조물 4가지는 모두 알파벳 S로 시작함. 이들이 손상되면 Lateral Syndrome(e.g. Wallenberg syndrome)임.

1) Spinothalamic tract:

2) Spinocerebellar tract:

3) Sensory Nucleus of CN V (Trigeminal):

4) Sympathetic Pathway:

Rule 3: 뇌신경(CN)은 4개씩 나뉜다 (level을 결정).

rule 3은 병변의 수직적 위치(Level)를 결정함. 뇌신경 번호를 통해 뇌간의 어느 층인지 대략 파악 가능.

Rule 4: 12의 약수가 되는 뇌신경은 Midline에 있다.

이 규칙은 해당 level에서 병변이 내측(Medial)인지 외측(Lateral)인지 구별하는 데 가장 젤 중요함.

숫자 12를 나누어 떨어지게 하는 수 (1, 2 제외)는 뇌간의 정중앙(Midline)에 위치!!!

• Medial(Midline) Cranial Nerves: 3, 4, 6, 12

• Lateral Cranial Nerves: 5, 7, 8, 9, 10, 11 (12로 나누어 떨어지지 않는 나머지)

2. 예시: 증상으로 위치 찾기

예시 1: Medial Medullary Syndrome

• Level 파악: 혀가 한쪽으로 휜다 (CN 12 palsy) → Medulla (Rule 3)

• Medial/Lateral 파악: CN 12는 12의 약수이므로 Medial (Rule 4)

• 증상 예시 (Rule 1 적용 - 4M):

예시 2: Lateral Medullary Syndrome (Wallenberg Syndrome)

• Level 파악: 삼킴 곤란, 쉰 목소리 (CN 9, 10) → Medulla (Rule 3)

• Medial/Lateral 파악: CN 9, 10은 12의 약수가 아니므로 Lateral (Rule 4)

• 증상 예시 (Rule 2 적용 - 4S):

• (참고: Lateral 병변이므로 Medial에 있는 Motor weakness(Corticospinal)는 나타나지 않음)

예시 3: Medial Pontine Syndrome

• Level 파악: 눈이 바깥으로 안 돌아감 (CN 6 palsy) -> Pons (Rule 3)

• Medial/Lateral 파악: CN 6은 12의 약수이므로 Medial (Rule 4)

• 증상 예시:

• Motor CN (6): 동측 외전 마비.

• Motor pathway: 반대쪽 전신 마비.

• Medial lemniscus: 반대쪽 감각 이상.

3.MRI 사진 차이

4. 혈관 공급

국시에 빈출되는건 wallenberg에서 PICA(post. inf. cerebellar a.)랑 pons쪽 basilar 정도인 것 같네요. + vertebral a.까지

실제 국시 기출에 응용해보기

[MD17]

80세 남자가 3일 전 아침에 자고 나니 갑자기 어지럽고 서있을 때 중심을 잡지 못한다며 병원에 왔다. 오른쪽 팔다리를 사용하는 것이 어색하였다. 왼쪽 얼굴의 온도와 통증 감각이 저하되었고 눈꺼풀처짐과 땀 분비 저하가 있었다. 쉰소리(hoarseness), 삼킴곤란, 눈떨림(nystagmus)과 함께 오른쪽 팔다리 실조(ataxia)를 보였다. 병터와 관련된 뇌혈관은?

Rule of 4 적용

1. Level 파악 (Rule 3: 뇌신경)

2. Medial vs Lateral 파악 (Rule 4: 12의 약수)

3. 증상 조합 확인 (Rule 2: The 4 Side/Lateral Structures)

Lateral Medullary Syndrome (Wallenberg)의 전형적인 4S 징후를 확인해 봅시다.

4. 결론

• 위치: 왼쪽 연수 외측 (Left Lateral Medulla)

• 진단: Left Wallenberg Syndrome

• 관련 혈관: 연수의 외측 부분에 혈액을 공급하는 혈관 = Lt. PICA 또는 vertebral a.

[MD 19]

65세 남자가 2일 전 갑자기 발생한 어지럼으로 병원에 왔다. 고혈압 치료 중이다. 혈압 170/110mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.5℃이다. 발음이 어둔하고, 오른쪽 얼굴과 왼쪽 팔다리에서 통각이 저하되어 있다. 오른쪽 얼굴에 땀이 나지 않고, 오른쪽 눈꺼풀은 처져 있고, 오른쪽 동공이 작아져 있다. 병터의 위치는?

Rule of 4 적용

1. Level 파악 (Rule 3):

2. Medial vs Lateral 파악 (Rule 1 vs Rule 2):

3. Side 파악:

결론:

[MD 19]

57세 남자가 오늘 아침부터 걷기가 힘들고 몸이 흔들거린다며 병원에 왔다. 고혈압과 당뇨병으로 치료를 받고 있다. 혈압 140/90mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.5℃이다. 신경학적 진찰에서 조음장애, 왼쪽 팔다리의 근력저하(MRC척도 3/5), 운동실조가 있다. 뇌 자기공명영상 확산강조영상과 겉보기확산계수영상이다. 진단은?

Rule of 4 적용:

1. Medial vs Lateral 파악 (Rule 1 vs Rule 2):

2. Level 파악 (Rule 3):

3. Side 파악:

결론:

• 진단: 오른쪽 교뇌 내측 뇌경색 (Right Medial Pontine Infarction)

[MD 23]

28세 남자가 갑자기 발생한 어지럼으로 응급실에 왔다. 오늘 아침에 일어나 물을 마시려고 고개를 젖히는데, 목 뒤가 끊어지는 듯한 심한 통증이 있은 후 어지럼이 생겼다고 한다. 신경학적 진찰에서 발음이 부정확했으며 물을 삼키기 어려워 했다. 오른쪽 얼굴과 왼쪽 팔다리에서 통각 감소가 보인다. 뇌 자기공명영상 확산강조영상 사진과 T2강조영상 사진이다. 병터는?

Rule of 4 적용:

1. Level 파악 (Rule 3):

2. Medial vs Lateral 파악 (Rule 4):

3. Side 파악:

결론:

제시된 사진을 봐도 알 수 있지만(팝콘모양 오밀조밀=medulla), 사진이 없어도 p/ex만으로도 병터를 알아낼 수 있었습니다.

[MD25]

62세 남자가 2일 전부터 걸을 때 몸이 흔들린다며 병원에 왔다. 4년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 치료 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6°C이다. 신경계진찰에서 양쪽 눈은 빛반사에 정상이고, 오른쪽 동공보다 왼쪽 동공이 작아져 있다. 왼쪽 눈꺼풀의 처짐, 왼쪽 얼굴과 오른쪽 팔다리에서 통각 감소가 보인다. 보행 시 왼쪽으로 쓰러지려 한다. 병터 혈관은?

Rule of 4 적용:

1. Medial vs Lateral 파악 (Rule 2):

2. Level 파악:

3. Side 파악:

4. 침범 혈관:

여기까지 읽으신 분들은 뇌줄기 문제는 다 맞출겁니다. 도움이 되었길 바랍니다.