<Metabolic Acidosis 알고리즘>

1단계. [Metabolic/Respiratory] [Acidosis/Alkalosis] & 보상여부 판단하기 --> Metabolic acidosis라면...

• [pH] 7.4 = [H⁺] 40 = [HCO3⁻] 24 = [pCO₂] 40 (*[HCO₃⁻] = [tCO₂]가 대체할 수 있다)

• pH 변화방향과 HCO3- 변화방향이 같으면 metabolic

• 보상 : [대사성 산증]의 [호흡성 보상] 여부 ; (40-pCO₂) 값이 (24-HCO₃⁻) 값의 1~1.2배면 "호흡성 보상 O"

2단계. AG 계산해서 HAGMA vs NAGMA 판단하기 (*High AG = >12 // Normal AG = 6-12)

• AG = [Na⁺] - [Cl⁻] - [HCO3⁻] (*단, 저ALB혈증에선 corrected AG = AG + 2.5x(4.0-ALB))
  *해석 : 산이 외부에서 들어왔다면([H+] + [A-]), 중화시키려고 [HCO3-] 소진되는데, 원래는 소진된 만큼 [Cl-]를 재흡수해 AG이 정상치를 유지하지만, [A-]가 딸려들어왔으니 [Cl-]를 재흡수할 필요가 없고, 고로 [Na+], [Cl-], [HCO3-] 중 [HCO3-]만 줄어든 것이니 AG이 높아지게 될 것

  • HAGMA = Acid gain = "몸에서 산 더 만들어냄(=Lactic acidosis, Ketoacidosis, AKI, CKD)", "외부에서 산이 들어옴(=Toxin)"

  • NAGMA = Alkali loss = "신장 산 배출 안 됨(=RTA, AKI, CKD)", "신장 외의 경로로 loss(=설사, PTBD)"

3-1단계. HAGMA라면?

3-1-1단계. DDR 계산해 숨어있는 거 있나 판단하기

• DDR = ∆AG/∆HCO3- = [AG - 12]/[24 - HCO3-]

  • [DDR <1] = HAGMA + NAGMA

  • [DDR >2] = HAGMA + Metabolic alkalosis

3-1-2단계. OG 계산해 원인 파악하기

• OG = Osm - [2Na + 포도당/18 + BUN/2.8]

  • [OG >10] = Toxin gain

  • [OG <10] = 몸에서 산 더 만들어냄(=Lactic acidosis, Ketoacidosis, AKI, CKD)

3-2단계. NAGMA라면? : Urine AG 계산해 원인 파악하기

• UAG = [Na+] + [K+] - [Cl-]
  *해석 : 산증 상태라면, 정산 신장이라면 산을 많이 내보내려 할 거임(NH4Cl) -> 따라서 UAG<0이 될 것.
  그런데 신장 기능 망가지면 산 배출능에 문제 생겨, 산증 상태임에도 불구하고 UAG>0이 될 것

  • [UAG <0] = Extrarenal loss = 설사, PTBD

  • [UAG >0] = 산 배출 안 됨 = AKI, CKD, RTA

3-2-1단계. RTA(=NAGMA & UAG>0 & AKI,CKD 배제)라면? : Type I vs Type II vs Type IV 감별하기
#뽀뽀(po/po)를 벌(per)로 주겠어. 오(5.5)히려 상(上)이야 하하(下下)

• Type 1 RTA(원위) : H+ 배설 안 되어 K+가 대신 배설 => HypoK / 소변 pH 조절 안 됨 => urine pH >5.5 / 요로결석 동반

• Type 2 RTA(근위) : HCO3-과 Na을 소변으로 잃음 => CD에서 ENaC 활성화 => HypoK / 소변 pH 조절 됨 => urine pH <5.5 / Fanconi syndrome 동반

• Type 4 RTA : 알도스테론 문제생김 => HyperK / 소변 pH 조절 됨 => urine pH <5.5 / 보통 DM, CKD 동반

  • Type 4 RTA에 [저레닌 저알도스테론증 / 약물에 의한 저알도스테론증 / 일차성 부신기능저하증 / 알도스테론 저항성]이 다 가능하다

<Metabolic Alkalosis 알고리즘> : Aldosterone의 기능 = [Na+, HCO3-] 재흡수 & [K+, H+ 분비] => ∴Aldo↑=K↓ & 대사성 알칼리증
1단계. [Metabolic/Respiratory] [Acidosis/Alkalosis] & 보상여부 판단하기 --> Metabolic alkalosis라면...

2단계. 알도스테론이 왜 많아졌지? : [체액결핍으로 인한 알도스테론분비 vs 체액결핍없이 알도스테론분비] 감별 => by 혈압

• 체액결핍 없이 알도스테론 분비 : 혈압 높음

• 체액결핍으로 인한 알도스테론 분비 : 혈압 낮음~정상

3-1단계. 체액결핍 없이 알도스테론 분비(고혈압)라면? : [Primary aldosteronism vs 쿠싱 vs Liddle]

• Primary aldosteronism : 레닌↓, 알도스테론↑

  • (선별)[ARR>30], [PAC>15] -> (진단)Saline infusion test 후에도 [PAC>5] -> (감별)복부 CT 후 AVS -> (치료)일측성은 수술, 양측성은 MRB

• Liddle's Sd : 레닌↓, 알도스테론↓(알도스테론 없이, ENaC 혼자 과활성), 어린 나이, 가족력 -> (치료)Amiloride, Triamterene

• 쿠싱 : 레닌↓, 알도스테론↓ & Cushingoid feature(Moon face, Buffalo hump, 자색선조)

  • (진단)[DEXA supp>1.8 / 24hr U_cortisol>75 / Midnight S_cortisol>7.5] 중 2개
    -> (감별)Plasma ACTH : [<5]=ACTH independant = Adrenal tumor -> Adrenal CT
    [>15]=ACTH dependant -> CRH test, High dose DEXA, IPSS로 Cushing Ds vs Ectopic ACTH Sd 감별
    -> (치료) [부신종양 = 수술] / [CD = Pituitary surgery] / [Ectopic cushing = 병소 찾아서 수술 -> 그래도 안 되면 Steroidogenesis INH 투여]

3-2단계. 체액결핍으로 인한 알도스테론 분비(혈압 낮음~정상)라면? : [위장관에서 체액 잃음 vs 신장에서 채액 잃음(바터, 지텔만)] 감별 => by Urine Cl
*해석 : 구토를 하면 위산 HCl을 잃어 -> 몸의 Cl 수치 저하되어 -> Urine Cl <10 // 바터, 지텔만은 각각 NKCC, NCC의 문제로 -> Cl 재흡수 안 되어 -> Urine Cl >20

• [Urine Cl <10] : 위장관에서 체액 잃음(구토)

• [Urine Cl >20] : 바터(Loop diuretics), 지텔만(Thiazide)

  • 바터 : hypoCa, 고칼슘뇨, 요로결석 #칼슘 뱉어

  • 지텔만 : hyperCa, 저칼슘뇨 #칼슘 쥐어틀어막아