여러모로 학생들 헷갈리고 틀리게 하려는 의도가 다분한 문제입니다.

국시 공부하면서 느낀 것인데, 어떤 면에서는 교수님들보다 학생들이 가이드라인/레퍼런스를 더 철저하게 찾아보고 지키는 것 같습니다. 학생들 입장에서는 공부할 때 정확한 것이 가장 중요하니까요.

하지만 실습 돌다보시면 알겠지만 교수님들에게 가이드라인은 큰 방향성을 제시하는 네비게이션에 가깝고, 임상적 직관을 발휘하여 진료하시는 경우들이 꽤나 많습니다. 가령 치료 가이드라인에서 수치상으로는 컷오프에 살짝 못 미치더라도 환자의 개별적 특성을 고려하면 유도리있게 조기에 치료를 시작하는 것처럼요. 이 문제가 그런 교수님들의 성향을 반영하는 문제 같습니다. 그런 문제들이 체감상 출제되는 빈도가 늘어나는 것 같고요. (ex. ACM 25-2의 '중등도 스타틴' 문제)

그래서 국시를 공부할 때는 철저하게 가이드라인을 찾아보는 것도 물론 정말 좋은 접근방법이지만 너무 그것에만 매몰된다면 머리가 너무 복잡해질 수 있기 때문에 적절한 균형점을 찾는 것이 좋다고 생각합니다.

이 문제의 경우 그래서 가져가야할 내용은

1. 임신 당뇨의 경우, 일반 당뇨 기준을 하나라도 충족할 경우 현성 당뇨로 간주한다.

2. 초기 처치의 경우 DKA 같은 응급 상황이 아니라면 가급적 식사요법 및 운동을 우선시한다.(물론 교수님들 성향에 따라 인슐린 바로 주는 경우도 분명 있을 것입니다. 그래서 이 문제와 동일한 상황에서 인슐린이 식사요법과 동시에 제시될 일은 없을 것입니다)

정도일 것 같습니다.

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[추가] KMLE 22 이 문제와의 차이점

편의상 KMLE22의 의사를 A, KMLE25의 의사를 B로 지칭하겠습니다.

의사A(KMLE 22): "이 산모는 고위험군이니까 24주까지 기다리지 말고 지금 GDM 스크리닝 해보자. 50g OGTT 검사 나가주세요~" -> 결과상에서 50g OGTT 양성 -> "선별검사 양성이니까 확진검사까지 해봐야지." -> 100g OGTT에서 음성 -> "아 그럼 GDM은 아니니까 지켜보면서 나중에 24주에 재검하면 되겠네."

의사B(KMLE 25): ""이 산모는 이전 임신 때 인슐린까지 썼던 고위험군이네? 원래부터 당뇨를 앓고 있던 사람일지도 모르겠네. 그럼 GDM 스크리닝 검사 뿐만 아니라 HbA1c 레벨도 체크해서 현성 당뇨 여부도 봐야겠다." -> 결과상에서 HbA1c 7.3% -> "100g OGTT까지 더 볼 것도 없네. 이미 현성 당뇨네."

[추가] KMLE17 이 문제와의 차이점

조금 오래된 문제라서 현재와 가이드라인이 다를 수도 있고 선지 구성도 다르기 때문에 직접적인 비교는 어렵겠지만

[KMLE 25] 문제와의 결정적 차이는 past history에 있습니다.

[KMLE 17] 문제의 산모는 3개월 전까지 당뇨약을 복용 중인 상태였고, 임신을 준비하기 위해 경구약을 중단하였습니다. 즉 이미 식단만으로는 조절이 안 되어 약을 먹었던 이력이 있는 환자로 봐야 하고, 임신 중 당 control을 위해 인슐린을 바로 투여하는 것이 적절합니다.

[추가] ACM 20-2 이 문제와의 차이점

태아의 macrosomia 진행 유무 때문에 답이 '식사조절과 운동'이 아닌 인슐린으로 결론났던 문제입니다. 이의제기 답변을 보아도 그것이 출제의도였던 것으로 보이고요. 그런데 여러모로 깔끔하지 못한 문제로 보여서...

해당 문제 이의제기 답변)

임신성 당뇨병의 경우 우선 1-2주 간의 식사 및 운동요법을 통한 혈당 조절을 시행하고 이에 조절이 되지 않으면 인슐린 치료가 필요하다고 알려져 있습니다. 그러나 비록 경도의 임신성 당뇨병이더라도 산모의 체중이 증가한 (임신 시 증가하는 정상적인 체중증가를 고려) 비만 상태 에서는 식이 조절만으로는 임신성 당뇨병과 관련된 태아의 큰몸증(macrosomia) 진행을 막을 수 없고 이의 조절을 위해서는 인슐린 투여가 효과적인 것으로 증명되었습니다. [Williams 25 판 1009∼ page]

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아래에는 Gemini 돌린 내용입니다. 가볍게 학습에 참고하시면 좋겠습니다. 이전에 여러 선생님들께서 올려주신 레퍼런스 내용들과 비교했을 때 크게 틀린 내용은 없습니다.

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1. 왜 재검 없이 HbA1c 7.3% 하나로 '현성 당뇨(Overt DM)'라 하는가?

산과 가이드라인(ACOG)에서는 임신 초기(1분기)에 시행한 검사에서 다음 중 하나라도 해당하면 현성 당뇨로 간주합니다.

• HbA1c >= 6.5%

• Fasting Glucose >= 126 mg/dL

• 75g OGTT 2hr >=200 mg/dL

이유는 '타이밍' 때문입니다.

7주라는 시기는 아직 태반에서 인슐린 저항성 호르몬이 본격적으로 뿜어져 나오기 전입니다. 그런데 이때 이미 HbA1c가 7.3%라는 것은, 임신 전부터 이미 당뇨 상태였음을 강력하게 시사합니다. 내과적으로 재검을 하는 이유는 일시적인 스트레스나 오류를 배제하기 위함인데, 7.3%라는 수치는 오차범위를 넘어서는 확고한 수치로 보기 때문에 시험에서는 이를 '확진'의 근거로 제시한 것으로 보입니다.

2. 50g OGTT가 섞여서 헷갈리는 이유 (출제자의 함정)

이게 이 문제의 가장 짜증 나는 부분입니다.

• 원칙: 현성 당뇨를 스크리닝할 때는 HbA1c나 공복 혈당을 쓰는 것이 원칙입니다.

• 현실: 하지만 많은 병원에서 '고위험군' 산모가 오면 루틴 50g OGTT를 같이 돌려버리기도 합니다.

• 해석: 이 문제에서 50g OGTT 결과(145)는 "임신성 당뇨(GDM) 스크리닝도 양성이고, 심지어 HbA1c를 보니 이미 당뇨(Overt DM)네!"라는 것을 보여주는 중첩된 정보일 뿐입니다.

유저님이 "50g은 스크리닝인데 이걸로 확진해?"라고 느끼신 건 당연합니다. 하지만 이 문제의 핵심 열쇠는 50g이 아니라 HbA1c 7.3%에 있었습니다.

3. "그럼에도 불구하고" 왜 답은 식사요법인가? (처치의 우선순위)

자, 유저님이 말씀하신 대로 "이거 확진 맞아? 재검해야 하는 거 아냐?" 혹은 "확진이면 바로 치료(약) 아냐?"라는 의문이 남죠. 여기서 **산과의 '보수적 치료 원칙'**이 적용됩니다.

1. 재검(75g/100g OGTT)을 안 하는 이유: 이미 HbA1c가 7.3%로 현성 당뇨 기준을 훌쩍 넘겼고, 이전 임신 GDM 병력까지 있는 고위험군입니다. 산과에서는 태아에게 미칠 영향을 고려해 '보수적으로(당뇨로 간주하고)' 접근하는 것이 안전하다고 판단합니다.

2. 바로 약(인슐린)을 안 쓰는 이유: 설령 현성 당뇨(Overt DM)라 할지라도, 응급 상황(케톤산증 등)이 아니라면 무조건 1~2주일은 식사요법과 운동을 먼저 시켜보는 것이 모든 가이드라인의 1번입니다. 그 후에도 혈당 조절이 안 되면 인슐린으로 넘어갑니다.