2024 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD24]

50세 여자가 2일 전부터 열이 나고 피부에 발진이 생겼다며 병원에 왔다. 소변량이 줄었다고 하였다. 5년 전부터 경구 혈당강하제와 혈압강하제를 복용하고 있다고 한다. 2주 전부터 폐결핵으로 진단받은 후 항결핵제를 복용 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 19회/분, 체온 37.8°C이다. 복용 중인 약제와 검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 높은 원인 약제는?

복용 중인 약제: 글리메피라이드

메트포민

로살탄

암로디핀

아이소나이아지드

리팜핀

에탐부톨

피라진아마이드

혈액: 혈색소 14.2 g/dL, 백혈구 10,200/mm³

혈소판 292,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 26/2.5 mg/dL

Na⁺/K⁺/CI⁺ 140/4.5/108 meq/L

소변: 잠혈 (1+), 단백질 (2+)

적혈구 10 ~ 20/고배율시야

백혈구 10 ~ 20/고배율시야, 세균 (-)

삼투질농도 250 mOsmol/kg H₂O

나트륨 75 meq/L

정답률 89%

누적 풀이 횟수 2,100+

평균 풀이 시간48초

나의 풀이 시간0초

CC	F/50, 발열/피부발진(2d)
Hx	HTN, DM on med(5y) 2주 전: Pulmonary TB on anti-TB
S/Sx	핍뇨 V/S 140/90 80 19 37.8
Lab	BUN/Cr↑ U/A: Blood 1+, protein 2+, RBC 10~20/HPF, WBC 10~20/HPF
Img
Etc

Imp: 급성 신손상(acute kidney injury, AKI), R/O 급성 세관사이질신염(acute tubulointerstitial nephritis, acute TIN)

해설

최근 복용 시작한 항결핵제에 의한 acute TIN으로 발생한 AKI가 의심된다.

• 50세 여자가 2일 전 시작된 발열 및 피부발진을 주호소로 내원했다.

• 2주 전부터 새로이 항결핵제 복용을 시작했으므로 약제와의 연관성을 의심해야 한다.

• Cr 2.5 mg/dL로 상승한 것이 확인된다. HTN, DM이 있었으므로 CKD가 있었을 가능성을 배제할 수는 없으나, 최근 핍뇨가 있었으므로 AKI, 적어도 AKI on CKD 가능성이 높아 보인다.

• Postrenal AKI를 의심할 만한 소견은 주어지지 않았다. Urine Na가 75 mEq/L로 높은 편이고 urine osmolality는 250 mOsmol/kgH₂O로 높지 않아, renin-angiotensin-aldosterone system(RAAS)의 활성화와 ADH 과분비는 이루어지지 않고 있음을 알 수 있으며, 따라서 intravascular volume depletion이 심하지 않다고 추정할 수 있다. Urine Cr이 주어지지 않아 FENa를 정확히 평가할 수는 없으나, prerenal AKI일 가능성은 상대적으로 낮다.

• 발열이 있으나 leukocytosis가 매우 mild하므로 감염에 의한 발열보다는 약물 투여력을 고려할 때 drug related fever일 가능성이 더 높아 보인다.

• 항결핵제 중 rifampin 등은 acute TIN을 유발해 intrinsic AKI를 일으킬 수 있다. 기타 항고혈압제, 경구혈당강하제는 이전에도 복용 중이던 약물이므로 본 환자의 증상의 원인일 가능성이 낮다.