임종평24-2 2교시, 53번 | 알렌의 서재

26번

[임종평24-2]

50세 남자가 7일 전부터 열이 나고 머리가 아프고, 온몸이 쑤셔서 병원에 왔다. 2주 전 경기도 연천, 철원 지역에서 1주일간 트레킹을 하였다고 한다. 3일 전부터는 어지럽고 메스꺼우며 오늘 아침부터 소변이 잘 나오지 않고 숨이 찬다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 25회/분, 체온 37.5 ℃이다. 겨드랑이와 결막에 점상 출혈이 관찰되고, 양쪽 폐야에서 거품소리가 들린다. 양하지에 부종이 있다. 혈액 및 소변 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 23,000/mm³, 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 35,000/mm³

혈액요소질소 54.0 mg/dL 크레아티닌 5.24 mg/dL

Na⁺ 135 meq/L, K⁺ 5.5 meq/L, Cl^- 106 meq/L

아스파트산아미노기전달효소 120 U/L, 알라닌아미노기전이효소 100 U/L

총 빌리루빈 1.2 mg/dL,

소변: 뇨단백 3+ 혈액 3+, 적혈구 10-19/고배율시야

정답률 53%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간52초

나의 풀이 시간0초

CC	M/50, 발열, 두통, 전신 통증(7d)
Hx	2주 전: 경기도 연천, 철원에서 1주일 간 트래킹
S/Sx	어지러움, 메스꺼움(3d), 핍뇨, 호흡곤란 V/S 140/80 120 25 37.5, BLLF rale, 양하지 부종, 겨드랑이와 결막의 점상 출혈
Lab	WBC↑, PLT↓, K⁺↑, BUN/Cr↑, AST/ALT↑ U/A: Blood 3+, protein 3+, RBC 10-19/HPF
Img
Etc

Imp: 신증후군출혈열(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS), 급성신손상(acute kidney injury, AKI)

DDx: 렙토스피라증(leptospirosis)

해설

야외 활동을 한 환자가 발열, 출혈 증상, AKI를 보이고 있으므로 HFRS 의심하, AKI의 합병증이 저명하므로 hemodialysis(HD)를 시행한다.

• 50세 남자가 7일 전 시작된 발열, 두통 및 전신 통증을 주호소로 내원했다.

• 또한 어지러움, 메스꺼움 등 비특이적인 증상이 동반되었다. 감염질환을 우선적으로 고려해볼 수 있으며, leukocytosis도 이를 뒷받침한다.

• 이후 핍뇨, 호흡곤란이 있으며, 신체진찰상 양하지 부종이 있다. 핍뇨는 AKI를 시사하며, BUN/Cr 상승이 저명하고 환자가 이전에 CKD가 있었다는 단서가 없는 50대 남성이므로 AKI의 가능성이 높아 보인다. U/A상 확인되는 hematuria와 proteinuria 또한 감염질환의 renal involvement를 시사한다.

• 부종과 호흡곤란은 AKI에 의한 volume overload에 의한 증상일 가능성이 높으며, 청진상 확인되는 BLLF rale은 pulmonary edema를 시사한다. HyperK 또한 AKI에 의한 것으로 보인다.

• 2주 전 트래킹을 다녀오고, 결막과 겨드랑이의 점상 출혈이 확인되므로, Hantaan virus 등에 의해 발생하는 HFRS일 가능성이 높다.

• HFRS는 febrile, hypotensive, oliguric, hypotensive stage로 나뉘는데, oliguric stage에서 AKI의 합병증이 심할 때는 일시적인 HD를 고려해야 한다.

Tip

• 가을철 3대 감염병

• Leptospirosis 중 심한 형태인 Weil's disease에서도 신부전이 나타날 수 있다. 하지만 황달과 AST/ALT 상승 등 저명한 간부전의 양상도 같이 두드러지는 양상을 보인다. 또한 HFRS는 겨드랑이와 입천장에 점상출혈(petechiae)이 발생하는데, 이는 본 증례의 소견과 일치한다. 마지막으로 leptospirosis는 오염된 물에 노출된 과거력과 관련이 있는 경우가 흔하다. HFRS가 더 합당한 진단으로 보이나, 진단이 어떻든 본 환자는 severe AKI의 치료를 위한 투석이 필요하다.

오답 선지

• 이뇨제: 신기능이 저하된 AKI에서 loop diuretics의 효과는 제한적이다. 본 증례는 AKI로 인한 hyperkalemia와 pulmonary edema가 저명하므로 혈액투석이 더 적절한 치료다.

• 수액요법: 저혈압기에 수액이 과다하게 보충되지 않도록 조심스럽게 시도해볼 수 있겠으나, 현재는 수액요법을 실시할 경우 폐부종이 악화할 수 있기 때문에 투여해서는 안 된다.

• 스테로이드: HFRS로 인한 hypotensive stage에서 septic shock이 vasopressor 및 inotropic agent를 사용해도 hypotension이 지속될 때 corticosteroid를 고려해볼 수 있다.

• 혈장분리교환술: 혈장 내 Ab 등을 제거하기 위한 시술이다.