69번
[임종평21-1]
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47세 여자가 1개월 전부터 가슴이 두근거려서 병원에 왔다. 1개월 전부터 머리카락이 많이 빠지고 손이 떨렸다고 한다. 3년 전 갑상샘암으로 전체갑상샘절제술을 받았고, 3개월 전부터 레보티록신을 200 mcg으로 증량했다고 한다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.6℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 조치는?
3개월 전: 유리 T4 0.8 ng/dL (참고치, 0.8~1.7), 갑상샘자극호르몬 12.01 mlU/L (참고치, 0.34~4.25)
현재: 유리 T4 2.7 ng/dL (참고치, 0.8~1.7), 갑상샘자극호르몬 0.01 mlU/L (참고치, 0.34~4.25), 갑상샘글로불린 0.02 ng/mL (참고치, 1~23.3)
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CC | F/47, 두근거림(1mo) |
Hx | 전체갑상샘절제술(갑상샘암, 3yr), 레보티록신 증량(200μg, 3mo) |
S/Sx | 머리카락 빠짐, 손떨림(1mo), V/S 140/80-98-14-36.6 |
Lab | TFT(3mo): fT4 정상, TSH↑ TFT(현재): fT4↑, TSH↓, Tg↓ |
Img | |
Etc | ECG: Sinus tachycardia(약 110/min) |
Imp: 갑상샘중독증(thyrotoxicosis), s/p total thyroidectomy
해설
레보티록신 증량 이후 갑상샘중독증이 발생했으므로 레보티록신을 다시 감량한다.
• 47세 여자가 1개월 전부터 가슴이 두근거리고, 머리카락이 많이 빠지고, 손이 떨려서 내원하였다.
• 환자는 3년 전 전체갑상샘절제술을 받고 레보티록신 치료를 받아오다 3개월 전 200μg으로 증량하였다. 3개월 전 TFT에서 fT4가 정상 하한치이고 TSH > 10인 subclinical hypothyroidism이라서 레보티록신을 증량했을 것이다.
• 증량 3개월 후의 TFT에서 fT4 증가, TSH 감소된 갑상샘중독증이 확인되고 환자도 두근거림, 손떨림 등의 증상을 호소하고 있다.
• 과도한 레보티록신에 의해 발생한 갑상샘중독증(thyrotoxicosis factitia)이 추정되므로 다시 레보티록신을 감량한다.
Tip
• Tg가 거의 검출되지 않으므로 전체갑상샘절제술 후 잔존 갑상샘 조직이 없음을 알 수 있다.
• 갑상샘중독증의 접근
오답 선지
• 메티마졸로 변경: 본 환자의 경우 이미 전체갑상샘절제술을 받았고 잔존 갑상샘 조직도 없으므로 그레이브스병은 배제할 수 있다.
• 스테로이드 추가: 중등도 이상의 갑상샘안병증 치료에 IV pulse therapy를 사용한다.
• 리오티로닌으로 변경: T4 → T3 전환에 장애가 발생한 중증 갑상샘기능저하증(myxedema coma)에서 T4와 T3를 함께 투여한다.
• 방사성동위원소 치료: 수술 후 미세하게 남은 갑상샘암 조직을 제거하기 위해 시행하는데 본 환자의 경우 현재 Tg가 거의 검출되지 않으므로 불필요하다.
관련 이론
• 갑상샘중독증
• 갑상샘 기능 검사의 해석
Reference
• Harrison 21e, pp.2938-2945