임종평22-2 1교시, 36번 | 알렌의 서재

31번

[임종평22-2]

68세 여자가 1개월 전부터 피곤하다며 병원에 왔다. 8개월 전부터 6개월 동안 허리가 아파서 한 달에 1~2번씩 주기적으로 주사를 맞고 약을 복용하였다고 한다. 1년 동안 몸무게가 8 kg 늘었다고 한다. 키 156 cm, 몸무게 68 kg이다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.8℃이다. 얼굴은 부어 있고 사지는 가늘다. 팔다리 피부가 얇고 멍이 들어 있다. 검사는?

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CC	F/68, 피로(1m)
Hx	허리통증 → 1~2회/1달 주사투여 및 약 복용 (8m) → 2개월 전 중단
S/Sx	체중증가(+8kg/1y), 156cm/68kg V/S 150/90 86 14 36.8, 얼굴 부종, 가는 사지, 얇은 피부, 멍
Lab
Img
Etc

Imp: 부신기능저하증(adrenal insufficiency)

해설

Iatrogenic steroid로 추정되는 약물 투여 후 쿠싱 증후군이 발생했고, 2개월간 약물 중단 후 피로가 발생했으므로 adrenal insufficiency 의심 하, rapid ACTH stimulation test를 시행한다.

• 68세 여자가 1개월 전 시작된 피로를 주호소로 내원했다.

• 체중증가, 비만(BMI 28), moon face, thin extremities, 얇은 피부와 멍 등은 전형적인 쿠싱 증후군의 임상양상이다.

• 허리통증으로 인해 6개월간 주기적으로 주사 및 복용약 치료를 받았는데, 환자의 쿠싱 증후군 임상양상으로 보아 corticosteroid로 추정된다. 즉, 환자는 의인성 쿠싱 증후군이 있었음을 알 수 있다.

• Steroid가 외부에서 지속적으로 투여되면 HPA axis의 pituitary에서 더 이상 ACTH를 생성하지 않아 adrenal gland의 기능이 저하된다. 따라서 갑자기 외부 steroid를 중단하면 스스로 cortisol을 생성하지 못해 adrenal insufficiency가 발생하며, 본 환자의 피로도 이에 의한 것으로 추정된다.

• 이를 진단하기 위해 rapid ACTH stimulation test를 시행한다.

Tip

• 부신기능저하증의 접근

오답 선지

• 갑상샘자극호르몬: Hypothyroidism에 의한 피로가 의심될 때 시행하는데, 본 증례도 피로, 체중증가 등 hypothyroidism과 유사한 양상을 보이지만 전반적인 임상양상이 secondary adrenal insufficiency에 더 가깝다.

• 경구 포도당부하검사: 말단비대증(acromegaly)에 대한 확진검사로 75g OGTT가 사용된다.

• 복합뇌하수체자극검사: Hypopituitarism에 대한 검사로, 본 증례는 hypothalamus나 pituitary 자체의 기능장애보다는 의인성 steroid에 의한 adrenal cortex 기능저하가 가장 의심되므로 다소 부적절하다.

• 야간 덱사메타손 억제검사: 쿠싱 증후군 자체를 진단하는 검사 중 하나다. 본 증례는 Cushingoid feature를 하고 있으나, 현재 외부 steroid가 끊긴 상황이므로 엄밀히 말해서는 쿠싱 증후군이 현재 있다기보다는 있었다고 표현하는 것이 더 정확하다. 따라서 야간 덱사메타손 억제검사는 본 증례의 진단에 큰 효용이 없다.