임종평22-1 4교시, 16번 | 알렌의 서재

27번

[임종평22-1]

40세 남자가 3개월 전부터 왼쪽 귀가 잘 들리지 않는다며 병원에 왔다. 귀 먹먹함이 동반되었으며 이루, 이명은 없다. 3년 전 왼쪽 귀에서 진물이 나와 중이염 진단 후 약물치료를 받고 호전된 과거력이 있고, 수술력은 없다. 혈압 120/60 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.5℃이다. 이경 검사 사진과 순음청력검사 결과이다. 치료는?

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CC	M/40, 난청(3m, Lt.)
Hx	3년 전: Lt. otitis media (with otorrhea) → 약물치료 후 호전
S/Sx	먹먹함(+), 이루/이명(-/-) V/S 120/60 65 14 36.5
Lab
Img
Etc	Otoscopy: Lt. tympanic membrane perforation, with cholesteatoma PTA: Lt. conductive hearing loss

Imp: 진주종성 중이염(chronic otitis media with cholesteatoma)

해설

3년 전 만성 중이염 과거력과 이경 소견으로 보아 진주종성 중이염 진단 하, 환자의 난청 증상을 해결하기 위해 고막성형술을 시행한다.

• 40세 남자가 3개월 전 시작된 좌측 난청을 주호소로 내원했다.

• 3년 전 중이염 치료를 받았는데, 이루가 있어 진단받았다는 점으로 보아 삼출성 만성 중이염(chronic otitis media(COM) with effusion)일 가능성이 높다. 급성 중이염(acute otitis media, AOM)은 이루보다는 발열, 이통 등이 더 두드러지기 때문이다.

• 현재의 난청은 이전의 중이염 병력과 같은 방향이므로, 3년 전 COM with effusion의 합병증으로 인한 난청을 염두에 두어야 한다.

• 이경검사상 좌측 고막 천공과 더불어 고막 뒤에 흰색 mass가 두 개 관찰된다. Temporal bone CT 등 추가적인 영상학적 평가가 필요하겠지만, COM with effusion 병력 및 고막 천공 소견을 종합해볼 때 해당 mass는 진주종(cholesteatoma)으로 볼 수 있다.

• 일반적인 COM with effusion은 이루가 주요 증상이지만 본 환자는 이루가 없는데, 진주종성 중이염은 기타 COM에 비해 이루가 드문 것이 특징이다. PTA상 우측 청력은 정상이지만 좌측 청력은 기도 청력이 골도 청력에 비해 감소한 전음성 난청(conductive hearing loss) 양상을 나타내고 있는데, 이는 고막 천공에 의한 것으로 보인다.

• 진주종은 keratinized squamous epithelium이 뭉치면서 proliferation을 통해 ossicles, mastoid process까지 침범할 수 있다. 따라서 진주종성 중이염의 치료는 COM에 대한 일반적인 항생제 치료로는 부족하며, 진주종의 수술적 제거가 필수적이다.

• 또한 진주종이 있을 경우 고막의 자연적 회복을 기대하기 어려운 경우가 많으므로, 감염 징후가 없을 때 고막성형술(tympanoplasty)을 시행하는 것이 일반적이다. 본 환자는 이루가 없고 이경검사상 발적 등 현성 감염을 의심할 만한 소견이 없으므로 고막성형술을 시행하는 것이 적절하다.

오답 선지

• 항생제 투여: 일반적인 COM에서는 항생제 투여가 필수적이나, 본 증례처럼 이루가 없는 진주종성 중이염에서는 진주종의 제거와 고막의 재건이 더 중요하다고 볼 수 있다.

• 스테로이드 투여: 중이의 염증을 가라앉히는 용도로 사용될 수 있으나, 본 증례에서는 진주종의 제거와 고막의 재건이 더 중요하다고 볼 수 있다.

• 고막절개술: 중이의 삼출성 염증으로 인해 이통이 심하고 일반적인 항생제 치료로 호전되지 않을 경우, 일시적인 고막 절개를 통해 삼출물을 배출하는 치료이다.

• 외이도 이물 제거술: 본 증례의 난청은 외이도 이물에 의한 것이 아니다.