임종평22-1 3교시, 29번 | 알렌의 서재

32번

[임종평22-1]

임신 32주인 40세 다분만부가 4시간 전 자다가 질출혈이 있어 병원에 왔다. 이전 3회의 제왕절개분만력이 있다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.0℃이다. 골반검사에서 질 내에 가득 혈종이 있으며 자궁경부에서 선홍색 출혈이 지속된다. 초음파검사에서 두위, 예측태아몸무게 1,500 g (10백분위수 1,380 g), 양수지수 12이다. 초음파검사 사진이다. 전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

백혈구 14,000/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 240,000/mm³

프로트롬빈시간 18초 (참고치, 12.7~15.4)

활성화부분트롬보플라스틴시간 44초 (참고치, 26.3~39.4)

섬유소원 120 mg/dL (참고치, 200~400)

D-이합체 8 mg/L (참고치, ＜0.5)

섬유소원분해산물 20 mg/dL (참고치, ≤10)

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	F/40, 32주 다분만부, 질출혈(4h)
Hx	s/p C/sec (3회)
S/Sx	V/S 90/60 128 26 36.0, 질내 대량 혈종, 자궁경부 선홍색 출혈
Lab
Img	US: 태아 두위, 체중 > 10p, AFI 12cm, placenta previa
Etc	Fetal CTG: FHR nl, 자궁수축 거의 없음

Imp: 전치태반(placenta previa)

해설

US상 전치태반이 있으며 출혈로 인해 산모의 hypovolemia가 확인되므로 제왕절개술을 시행한다.

• 32주 다분만부가 4시간 전 시작된 질출혈을 주호소로 내원했다.

• 임신 시 질출혈은 양상에 따라 정상일 수도 있으나, 긴급 분만이 필요한 응급상황일 수도 있으므로 자세한 평가가 필요하다. 현재 질내 대량의 혈종이 확인되고 선홍색 출혈이 보이므로 active bleeding이 있음을 추정할 수 있고, 산모의 V/S도 저혈압과 빈맥이 동반되어 hypovolemia / hypovolemic shock이라고 볼 수 있다.

• 분만 전 출혈의 대표적 원인은 태반조기박리, 전치태반, 자궁파열 등이 있다. US상 태아 머리와 자궁경부 사이에 태반이 확인되므로 전치태반으로 진단할 수 있다.

• Fetal CTG상 분만 진통이 아직 시작되지 않았으며 태아 심박수는 정상이나, 산모가 혈역학적으로 불안정한 상태이므로 분만의 적응증에 해당하며, 전치태반은 제왕절개술의 적응증에 해당한다.

• 따라서 제왕절개술을 시행해야 한다.

Tip

• 분만 전 출혈의 감별진단

오답 선지

• 경과관찰: 전치태반과 이로 인한 질출혈이 있더라도 산모와 태아가 안정적이고 아직 태아 성숙이 충분하지 않을 경우 경과관찰할 수 있으나, 본 증례의 경우 산모가 혈역학적으로 불안정하므로 제왕절개술이 필요하다.

• 아토시반: 자궁수축억제제로, 양막파수가 없는 조기 진통에서 사용해볼 수 있다.

• 황산마그네슘: 중증 전자간증 등 산모 경련의 위험성이 있을 경우 이를 예방하기 위해 사용하는 약제이다.

• 태아내시경(fetoscopy): 양막 내부로 내시경을 삽입해 다양한 검사와 시술을 시행할 수 있는 도구이다. TTTS, fetal myelomeningocele, congenital diaphragmatic hernia 등에 대한 치료를 시행할 수 있다.