임종평23-1 4교시, 43번 | 알렌의 서재

46번

[임종평23-1]

10세 여아가 1일 전부터 심하게 머리가 아프다며 응급실에 왔다. 1일 전에 열이 나면서 머리가 아프기 시작했다. 두통은 해열제를 먹어도 호전되지 않고, 망치로 때리는 것처럼 아프고 지속적이었다. 머리가 아프면서 구토를 하였다. 구토를 하고 나면 두통이 조금 덜했다. 어제부터 지금까지 3~4차례 구토를 했고, 밤새 잠도 잘 못 잤다. 두통은 점차 더 심해졌다. 응급실 도착 당시 양쪽 팔다리를 움찔거리며 흔드는 경련이 5분간 있었다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 39.5℃이다. 의식은 기면상태이다. 뇌수막자극 증상은 양성이다. 깊은심줄근반사가 양쪽 상하지 모두에 증가되어 있고, 발목간대경련도 양성이다. 검사 결과는 다음과 같다. 뇌 자기공명영상 사진이다. 치료는?

혈액: 백혈구 16,800/mm³, 혈색소 13.7 g/dL, 혈소판 283,000/mm³

적혈구침강속도 25 mm/시간 (참고치, <10)

C반응단백질 14.0 mg/L (참고치, <10)

뇌척수액: 백혈구 185/mm³ (단핵구 75%, 림프구 15%, 다핵구 10%)

단백질 35 mg/dL, 포도당 88 mg/dL

정답률 73%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간44초

나의 풀이 시간0초

CC	F/10, 두통(1d, 해열제에 반응 없음, 지속적, 망치로 때리는 양상)
Hx
S/Sx	발열(1d), 구토(1d, 3~4회), 경련(5min, GTCS) V/S 110/70 105 20 39.5 M/S drowsy, meningeal irritation sign(+) DTR(3~4+, UEx/LEx), ankle clonus(+)
Lab	WBC↑, CRP/ESR↑ CSF study: WBC↑(monocyte↑)
Img	MRI: High FLAIR signals at Rt. medial temporal lobe
Etc

Imp: R/O HSV 뇌염(HSV encephalitis)

해설

CSF상 viral CNS infection 양상을 보이며, MRI의 Rt. medial temporal lobe 고신호 소견으로 보아 HSV encephalitis 의심 하, acyclovir를 투여한다.

• 10세 여아가 1일 전 시작된 두통을 주호소로 내원했다.

• 지속적이고, 점진적으로 증가하며, 망치로 때리는 듯한 양상이라고 표현한다. 발열, 구토, 경련이 동반되며 meningeal irritation sign이 있으므로 뇌수막염을 의심해야 한다.

• DTR이 항진되어 있고 ankle clonus(+)인 UMN sign을 보이므로 단순 수막염보다는 brain parenchyma infiltration이 의심된다.

• CNS infection을 진단하기 위해 시행한 CSF study상 WBC가 증가(pleocytosis)했으며, 그 중 monocyte dominant 양상을 보인다. Protein과 glucose가 상대적으로 정상적이므로 viral meningoencephalitis의 가능성이 높다.

• MRI FLAIR에서 Rt. medial temporal lobe의 고신호 소견이 확인된다. Medial temporal lobe, limbic system 등을 자주 침범하는 뇌염으로는 HSV encephalitis가 있다.

• HSV encephalitis에 대한 치료는 항바이러스제로, 보기 중에서는 acyclovir가 이에 해당한다.

Tip

• 중추 신경계 감염 질환에서의 뇌척수액 소견

오답 선지

• 암피실린(ampicillin): Neonatal bacterial meningoencephalitis의 치료에서 Listeria monocytogenes를 커버하기 위해 투여한다.

• 반코마이신(vancomycin): 신생아기 이후 bacterial meningoencephalitis의 치료에서 경험적으로 투여한다.

• 오플록사신(ofloxacin): Fluoroquinolone 제제로, 뇌수막염의 치료에 잘 사용되지 않는다.

• 메트로니다졸(metronidazole): 혐기균에 대한 항생제로, CNS abscess에 대한 치료의 일부로 사용된다. 본 증례는 MRI상 농양성 병변은 확인되지 않는다.