임종평21-2 3교시, 56번 | 알렌의 서재

28번

[임종평21-2]

임신나이 39주, 출생체중 3,800 g, 제왕절개술로 인근병원에서 출생한 여아가 출생 당시부터 지속되는 빈호흡으로 신생아중환자실에 전원되었다. 자연분만이 잘 진행되지 않아 응급제왕절개를 시행하였다고 한다. 중심동맥압 55 mmHg, 맥박 142회/분, 호흡 78회/분, 체온 36.8℃이다. 전신에 태변이 묻어있고 가슴벽 뒤당김이 보인다. 기도삽관 후 인공호흡기를 적용하였다. 흡입산소농도 70%일 때 측정한 경피산소포화도는 88%이며 상하지에서 차이는 없다. 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 12,000/mm³, 혈색소 16.5 g/dL, 혈소판 230,000/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 34.2/0.6 mg/dL, C-반응단백질 25 mg/L (참고치, ＜10)

동맥혈가스(대기호흡): pH 7.296, PaCO₂ 56.0 mmHg, PaO₂ 55.0 mmHg, HCO₃^- 22.3 meq/L, SaO₂ 87%

심초음파: 심방중격결손(-), 심실중격결손(-), 양방향 동맥관개존[+]

삼첨판 역류(+):압력차 35 mmHg

정답률 52%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	신생아, 빈호흡
Hx	IUP 39주, 출생체중 3.8kg, C/sec
S/Sx	태변이 묻어있음, 가슴벽뒤당김 중심동맥압 55, PR 142, RR 78, BT 36.8, SpO₂ 88%(FiO₂ 0.7)
Lab	CRP↑, respiratory acidosis
Img	CXR: Bilateral GGO US: PDA(양방향), TR(압력차 35mmHg)
Etc

Imp: 태변흡인증후군(meconium aspiration syndrome, MAS)

DDx: 지속성 신생아 폐고혈압(persistent pulmonary hypertension of newborn, PPHN)

해설

태변흡인증후군에 대한 치료로 폐표면활성제를 사용한다.

• 임신 39주에 3.8kg, C/sec으로 출생한 신생아가 빈호흡을 보이고 있다.

• 태변이 묻어있으므로 MAS를 의심할 수 있으며, ABGA상 hypercapnia, hypoxemia, acidosis를 보이고 있으므로 MAS가 유력하다.

• MAS의 치료는 폐표면활성제와 기계환기이다.

• US상 tricuspid regurgitation을 보이는데, 이는 MAS의 흔한 합병증인 폐고혈압에 의해 발생했을 가능성이 높다. 태변 흡인으로 인해 폐 내부의 shunt가 발생하고, 뒤이은 pulmonary vasoconstriction에 의해 폐혈관저항이 높아지며 TR과 PDA를 통한 R→L shunt가 발생했다고 생각된다. 일반적인 PDA는 L→R shunt인데, 본 증례는 혈류가 양방향으로 존재한다.

Tip

• 이의 제기: PPHN이기 때문에 iNO 치료가 필요하다는 문의에 대해 다음과 같은 답변이 있었다: “이 문제는 신생아에서 태변흡인증후군이 발생했을 경우 치료를 고르는 문제이며, 태변흡인증후군의 합병증 중의 하나인 신생아 폐고혈압 지속증이 발생하였는지 판단하는 문제입니다. 신생아 폐고혈압 지속증은 동맥관 전후의 산소포화도 차이가 10% 이상 보이는 분리청색증이 있거나 동맥혈가스검사 상 PaO2가 20 mmHg 이상 차이가 나는 경우에 우선 의심할 수 있으며, 흉부방사선 검사와 심장초음파 검사로 확진하게 됩니다. 이 문제의 아기는 상하지의 경피 산소포화도가 차이를 보이지 않으므로 아직 신생아 폐고혈압 지속증으로 판단할 수는 없습니다. 위 문제의 경우 아기는 FiO2 70%에서 동맥혈가스검사 상 PaCO2 56.0 mmHg, PaO2 55.0mmHg로 호흡부전이 있고 문진과 흉부방사선소견상 태변 흡인의 증거가 있어 태변 흡인증후군으로 판단할 수 있습니다. 또한 상하지 산소포화도의 차이가 없고 심초음파에서도 양방향 동맥관개존을 보이는 등 아직은 일산화질소 흡입요법이 필요한 정도로 판단할 수 없습니다. 이런 경우 태변흡인증후군에 대한 치료를 먼저 하는 것으로 판단해야 하며, 태변흡인증후군에 효과적으로 알려져 있는 폐표면활성제를 투여하는 것이 맞습니다.”

오답 선지

• 이부프로펜: PDA를 닫는 작용을 하는데, MAS가 치료되면 폐혈관저항이 떨어져 PDA가 자연스럽게 닫힐 것이다.

• 프로스타글란딘E1: PDA를 열어두는 작용을 하는데, 본 증례에서 중요한 것은 우선 MAS를 치료하는 것이다.

• 체외막산소공급(ECMO): 100% O₂나 CPAP, 뒤이어 기계환기에도 불구하고 SpO₂가 낮을 경우 고려해볼 수 있다.

• 일산화질소 흡입요법: 폐혈관 확장제인데, MAS가 치료되면 폐혈관저항이 자연스럽게 떨어질 것이므로 MAS의 치료가 우선이 되어야 한다.