임종평22-1 1교시, 41번 | 알렌의 서재

47번

[임종평22-1]

60세 남자가 1일 전부터 피를 토하고 대변이 검다고 병원에 왔다. 6개월 전에도 토혈을 하여 내시경지혈술을 받았다고 한다. 10년 전부터 만성 B형간염과 관련된 간경화증을 진단 받고 항바이러스제를 복용 중이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 결막은 창백하고 공막에 황달이 있다. 양손에 퍼덕떨림이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 5,700/mm³, 혈색소 8.4 g/dL, 혈소판 66,000/mm³

총단백질 5.0 g/dL, 알부민 2.5 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 40 U/L

알라닌아미노기전달효소 20 U/L

총빌리루빈 5.9 mg/dL, 직접빌리루빈 3.6 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 110 U/L

감마글루타밀전달효소 39 U/L

프로트롬빈시간(INR) 2.50

HBsAg (+), anti-HBs (-), anti-HCV (-)

정답률 62%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간53초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 토혈/흑색변(1d)
Hx	Chronic hepatitis B → liver cirrhosis (10y) on antiviral 6개월 전 토혈 s/p 내시경지혈술
S/Sx	V/S 100/60 100 20 36.5, 결막 창백, 공막 황달, flapping tremor
Lab	Hb↓, PLT↓, albumin↓, T/D. bil↑, PT↑, HBsAg(+)
Img	CT: Engorged gastric varices, gastrorenal shunt, ascites, splenomegaly
Etc	EGD: Gastric varices

Imp: 위정맥류 출혈(gastric variceal bleeding)

해설

위정맥류 출혈이 재발했고, gastrorenal shunt가 존재하며, hepatic encephalopathy가 의심되어 TIPS를 시행할 수 없으므로 BRTO를 시행한다.

• 60세 남자가 1일 전 시작된 토혈과 흑색변을 주호소로 내원했다.

• 토혈과 흑색변, low Hb은 upper GI bleeding을 시사하는데, 동일한 증상으로 6개월 전에 내시경지혈술을 받았던 과거력이 있다.

• UGI bleeding의 원인은 크게 ulcer와 varix가 있는데, 본 환자는 liver cirrhosis(LC)가 있으므로 varix가 유력한 원인이다. Child-Pugh score를 계산해보면 T.bil > 3, albumin < 2.8, PT INR > 2.3, 복수, 간성 뇌증(flapping tremor가 있으므로)으로 최소 13점, class C로 매우 심한 LC가 있음을 알 수 있다.

• UGI bleeding의 진단적 검사인 EGD상 위정맥류가 관찰되고, CT에서도 portal HTN으로 인한 위정맥류가 두드러진 모습이 보이며, 위의 fundus까지 침범한 것을 볼 수 있다. 또한 splenomegaly도 보이며, 이로 인해 thrombocytopenia가 있음을 추론할 수 있다.

• CT상 위정맥류와 Lt. renal v. 사이의 샛길인 gastrorenal shunt가 있음이 추정된다. 심한 portal HTN으로 인해 발생할 수 있다.

• 위정맥류가 식도정맥류에서 이어져 fundus까지 이어졌을 경우(GOV2), 재출혈 예방을 위해 내시경정맥류페쇄술(EVO), BRTO, TIPS를 시행할 수 있다. 본 증례의 경우 간성 뇌증이 의심되므로 TIPS의 금기증에 해당하고, 따라서 EVO 또는 BRTO를 시행해야 한다. BRTO는 gastrorenal shunt가 있을 경우 이 shunt를 통해 위정맥류에 접근해 정맥류를 폐쇄하는 시술이다.

Tip

• CT상 gastrorenal shunt가 존재함을 읽어내기는 학생 수준에서 매우 어렵지만, 다른 보기들이 오답이라는 것은 비교적 명확하게 알 수 있다.

• 정맥류 출혈의 치료 및 예방

오답 선지

• 풍선탐폰(balloon tamponade): Sengstaken-Blakemore(S-B) tube가 대표적인 예시로, 식도/위정맥류 출혈이 심해 불안정한 환자에게 내시경지혈술이나 TIPS를 시행하기 전 안정화를 위해 삽입하는 기구이다.

• 식도스텐트(esophageal stents): 식도암 등으로 인해 식도의 폐쇄가 발생했을 때 이를 개통하기 위한 목적으로 주로 삽입하며, 위정맥류출혈의 경우 풍선탐폰 대신 삽인하는 경우도 가끔 있다.

• 내시경정맥류결찰술(endoscopic variceal ligation): 주로 식도정맥류의 치료에 사용된다. 위정맥류가 식도에서 lesser curvature를 따라 내려오는 경우(GOV1) 출혈 예방 목적으로 시행되기도 하나, 본 증례의 경우 CT상 위정맥류가 gastric fundus 근처까지 진행되어 있는 것을 볼 수 있다.

• 경정맥간내문맥전신단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunts): Portal HTN을 해소하기 위해 portal v.과 hepatic v. 등의 systemic vein 사이를 연결해주는 시술이다. Portal v.을 통해 간으로 전달되는 혈류의 일부를 간을 거치지 않고 systemic circulation으로 돌리기 때문에 합병증으로 간성뇌증이 발생할 수 있는데, 본 증례의 경우 flapping tremor(asterixis)로 보아 이미 간성뇌증이 있으므로 EVO/BRTO가 가능하다면 TIPS보다는 EVO/BRTO를 고려하는 것이 적절하다.