임종평21-2 4교시, 56번 | 알렌의 서재

50번

[임종평21-2]

55세 남자가 2일 전부터 5차례 가량 검은변을 본다며 병원에 왔다. 5년 전에 간경변증을 진단받았고 여러 번 간성혼수로 입원한 적이 있다고 한다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.1℃이다. 의식은 졸리는 상태이며 공막에 황달이 있다. 복부는 팽만되어 있고 이동둔탁음이 있으며 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경 사진이다. 가능한 처치를 고르시오 (두 가지).

백혈구 2,400/mm³, 혈색소 8.7 g/dL, 혈소판 97,000/mm³, 총빌리루빈 6.7 mg/dL, 알부민 2.5 g/dL, 프로트롬빈시간 22초

정답률 36%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 흑변(2d, 5차례)
Hx	간경변증(5yr), 간성혼수 입원(여러 번)
S/Sx	V/S 100/70 75 19 36.1, 의식 졸림, 공막 황달, 복부팽만, 이동둔탁음, 오목부종
Lab	Hb↓, Plt ↓, T. bil ↑, Alb ↓, PT ↑
Img
Etc	EGD: 위정맥류

Imp: 위정맥류(gastric varix)

해설

Fundus의 위정맥류 재출혈 예방을 위한 치료로 EVO, BRTO를 시행한다.

• 5년 전에 간경변증을 진단받고 간성혼수로도 여러 번 입원했던 55세 남자가 흑색변을 주소로 내원하였다.

• Lab에서 간경변증에 의한 총빌리루빈, PT 상승, 알부민 감소, pancytopenia가 확인된다.

• 2일 전부터 5차례 흑변이 있어 상부위장관 출혈의 원인을 확인하고자 EGD를 시행했고, 위정맥류가 있으나 현재 active bleeding이 보이지는 않는다.

• EGD상 위정맥류가 정확히 어디에 위치하는지 명확하지 않으나, 재출혈 예방을 위해 히스토아크릴 경화요법(EVO)과 BRTO를 시행할 수 있음은 변함이 없다.

Tip

• 정맥류 출혈의 치료 및 예방

• 정확한 치료방법 결정을 위해서는 gastro-renal shunt가 있는지 알아야 한다. Shunt가 없을 경우에는 TIPS를 고려해야 하나, 현재 환자는 간성뇌증이 있어 TIPS는 금기이므로 보기 중에서는 BRTO를 선택하는 것이 더 적절하다.

• 이의 제기: 위정맥류 결찰술이 답이 될 수 있다는 문의에 “위식도접합부 하방의 위정맥류의 경우 결찰술이 쉽지도 않고, 결찰 술 후 위산과 음식물에 노출되면서 오히려 대량 재출혈 가능성이 있고, 상대적으로 히스토아크릴 주입술보다 효과가 떨어집니다.”라는 답변이 있었다. 식도정맥류와 이어져 있으면서 lesser curvature를 따라 내려오는 GOV1 위정맥류의 경우 정맥류결찰술이 가능하지만, 본 증례는 위정맥류의 위치가 어디인지 명확하지 않다.

오답 선지

• 지혈클립술, 에피네프린 주사요법: 위궤양 출혈의 내시경적 치료이다.

• 위정맥류 결찰술: 식도정맥류에서 lesser curvature로 연결되는 위정맥류 초출혈/재출혈 예방에서 사용할 수 있다.

• TIPS: GOV2/IGV1 위정맥류 재출혈 예방을 위해 시행할 수 있으나, 본 환자는 간성혼수로 여러 차례 입원한 과거력이 있으므로 금기이다. TIPS의 합병증으로는 간성혼수, 간기능부전, shunt의 협착/폐쇄 등이 있다.