임종평20-2 3교시, 34번 | 알렌의 서재

57번

[임종평20-2]

54세 남자가 2일 전부터 어디인지 모르고 엉뚱한 소리를 하고 자꾸 자려고 한다며 응급실에 왔다. 4일 전부터 감기약을 먹었다고 한다. 20년 전에 만성B형간염이라고 들었다고 한다. 음주 및 흡연은 하지 않는다고 한다. 큰 소리로 질문하면 대답은 하나 자꾸 자려고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 공막은 노랗고 간은 만져지지 않는다. 퍼덕떨림(flapping tremor)이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 6,400/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 29,000/mm³, 프로트롬빈시간(INR) 1.8, 아스파르테이트아미노전달효소 40 U/L, 알라닌아미노전달효소 28 U/L, 총빌리루빈 5.0 mg/dL, 알부민 2.6 g/dL, 알칼리인산분해효소 95 U/L, 감마글루타밀전달효소 70 U/L, 크레아티닌 1.2 mg/dL ,암모니아 150 μg/dL (참고치, 19~60), HBsAg (+), anti-HBs (-), HBe Ag (-), anti-HBe (+), HBV DNA <10 IU/mL, anti-HCV (-)

정답률 95%

누적 풀이 횟수 700+

평균 풀이 시간29초

나의 풀이 시간0초

CC	M/54, 지남력 저하, 행동 이상, 의식 저하(2d)
Hx	20년 전 만성 B형간염 진단, 4일 전부터 감기약 복용, 음주력/흡연력 (-)
S/Sx	의식 drowsy(큰 소리로 질문하면 대답은 하나 자꾸 자려고 함), 공막 황달, 간비대 (-), 퍼덕떨림(flapping tremor), V/S stable
Lab	Hb↓, Plt↓, PT(INR)↑, T.bil↑, Alb↓, Cr↑, 암모니아↑, HBsAg(+)
Img
Etc

Imp: 간성 뇌증(hepatic encephalopathy, HEP)

해설

간경변 환자에서 지남력 저하가 있으므로 간성 뇌증 의심 하, lactulose를 투여한다.

• 만성 B형 간염을 앓고 있던 환자에서 의식 및 행동장애가 발생하였으므로 간성 뇌증을 가장 먼저 의심할 수 있다.

• 황달, 혈액검사 상 간기능 저하 소견과 함께 혈중 암모니아 농도의 증가가 확인되고, 특징적인 퍼덕떨림(flapping tremor)이 나타나므로 간성 뇌증을 진단할 수 있다.

• 4일 전의 감기 감염이 유발인자로 작용했을 가능성이 높아 보인다.

• 간성 뇌증의 우선적 치료는 유발인자 교정과 lactulose이며, 추가적 치료로 rifaximin 등의 항생제와 Zn 보충을 고려할 수 있다.

Tip

• Lactulose는 장내 산성화를 통해 암모니아(NH₃)를 NH₄⁺로 전환시켜 흡수를 줄이고, 삼투성 하제로 작용해 질소유도체의 배출을 촉진하는 dual effect가 있다.

간성 뇌증 정리
임상양상	• 의식저하, 지남력 장애, 행동장애, 퍼덕떨림
검사소견	• 암모니아↑
치료	• 원인 교정, lactulose, rifaximin