9번
[MD23]
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54세 남자가 1시간 전부터 피를 토해서 응급실로 왔다. 3년 전에 간경화증으로 진단받았다. 혈압 90/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 배에 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경술 사진이다. 치료는?
혈색소 7.8 g/dL, 백혈구 3,500/mm3, 혈소판 75,000/mm3
총단백질 5.4 g/dL, 알부민 2.6 g/dL, 총빌리루빈 3.6 mg/dL
알칼리성인산염분해효소 224 U/L
아스파트산아미노기전달효소 75 U/L
알라닌아미노기전달효소 94 U/L
프로트롬빈시간(INR) 1.7
HBsAg (+), HBsAb (-), anti-HCV (-)
정답률 84%
누적 풀이 횟수 1,900+
평균 풀이 시간32초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/54, 토혈(1h) |
Hx | LC (3y) |
S/Sx | V/S 90/50 110 20 36.5 |
Lab | Hb↓, WBC↓, PLT↓, AST/ALT↑, ALP↑, protein↓, alb↓, T.bili↑, PT↑, HBsAg(+) |
Img | |
Etc | EGD: Esophageal varices |
Imp: 간경변(liver cirrhosis, LC), 식도정맥류 출혈(esophageal variceal bleeding), 만성 B형 간염(chronic hepatitis B, CHB)
해설
LC 병력과 EGD 소견으로 보아 식도정맥류 출혈 진단 하, 재출혈 예방을 위해 내시경적 밴드결찰술을 시행한다.
• 54세 남자가 1시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.
• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사하며, LC 병력이 있으므로 정맥류 출혈이 가장 의심된다.
• 출혈로 인해 빈혈이 있으며, LC의 합병증인 splenomegaly로 인해 leukopenia, thrombocytopenia가 있다. 간기능 저하로 인해 hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, PT prolongation이 있다. HBsAg(+)이며 anti-HCV(-)이므로 CHB에 의한 LC로 보인다.
• EGD상 식도 내부에 구불구불하게 돌출된 정맥류가 보이므로 식도정맥류 출혈로 진단한다. 현성 출혈은 없어 출혈이 저절로 멎은 것으로 보이지만, 재출혈 가능성이 높으므로 예방을 해야한다.
• 식도정맥류의 재출혈 예방은 beta-blocker 투여와 동시에 내시경적 밴드결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL)이다.
Tip
• 정맥류 출혈의 치료 및 예방
오답 선지
• 경과관찰: 식도정맥류 출혈은 LC 환자 특성상 thrombocytopenia와 PT prolongation으로 인해 지혈이 잘 되지 않아 한 번 발생하면 매우 위험하다. 반드시 예방적 치료를 시행해야 한다.
• 응급수술: Active bleeding이 있을 때 여러 내시경적/시술적 수단으로도 출혈이 잡히지 않을 경우 응급수술을 고려할 수 있다.
• 밀러-애벗관삽관: Miller-Abbott tube는 3m 정도 길이의 가느다란 관으로, 비위관 삽입하듯이 위장관에 삽입하며, 주로 급성 장폐색에 대한 치료로 사용된다. 오래 전 위장관 출혈에도 사용된 적이 있지만, 현재는 아니다.
• 목정맥경유간내문맥전신순환션트(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS): 간을 bypass해서 portal vein과 systemic circulation(hepatic vein, IVC 등)을 연결해주어 portal HTN을 경감시키는 시술로, 식도정맥류에서는 active bleeding의 내시경적 지혈에 실패했을 때 rescue therapy로 사용한다.
관련 이론
• 정맥류 출혈
Reference
• Harrison 21e, pp.2629-2630